1、科室质量与安全管理小组工作记录本普外科普外科质量与安全管理小组工作记录本(2016)第一部分：普外科质量与安全管理小组成员组成1、医疗人员组成2、护理人员组成第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量2、处方追踪3、重点病人（住院超过 30 天、 15 天再入院）4、手术质量与安全管理规范（1 ）手术分级授权与再授权（2 ）手术标记（3 ）安全核查（4 ）重大手术申报（5 ）围手术期预防性抗菌药使用（6 ）类切口预防
2、性抗生素使用（7 ）重点住院病人质量控制分析 (住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手术后感染例数 )第七部分：普外科抗菌药物使用一、指标控制要求：每季度汇总一次1.2.3.单病种控制：第一部分 普外科质量与安全管理小组成员组成组 长：王志远成 员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠医 生基 本 情况 登 记政治文化毕业技术姓名程度学校职称职务面貌王志远党员副主任医师科主任任培峰党员主治医师副主任张鹏天群众大学本科潍坊医学院主治医师陈恒伟党员住院医师于冬冬住院医师张庆波住院医师王佳惠住院医师质量与安全管理组下设以下管理小组：1.普外科医院感染管
3、理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天2.普外科病案管理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天3.普外科疫情管理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天4.普外科应急突发卫生事件管理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天5.普外科医疗分组组长：王志远 第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波6.普外科护理质量管理组组长： 成员：7.普外科“三基三严”培训及考核管理组组长：王志远 成员：任培峰、张鹏天8.普外科查房及危重病例讨论制度1.科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医疗人员、护士长及相关人员。2.医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午，参加人员各医疗组成员3
4、.主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次4.护理查房：每季度一次9. 普外科行政管理组科主任：张春玲 副主任： 护士长： 副护士长教学秘书： 科研秘书： 住院总医师：10.普外科门诊安排表周一：（上午）、周二：（上午）周三：（全天）周四：（全天）周五：（上午）周六：（全天）周日：（全天）11.普外科物价管理组组长： 成员：12.药事管理组组长： 成员：第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4.
5、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7.研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；8.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度1.山东大学齐鲁医院南山分院医院医疗制度汇编2.山东大学齐鲁医院南山分院医院“医院管理年”活动相关知识3.山东大学齐鲁医院南山分院医院卫生法律法规选编山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度4.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院
6、管理制度5.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度6.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院员工手册第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范1.实用内科学（人民卫生出版社第七版）2.内科学（人民卫生出版社第七版）3.2010 外科手术部位感染预防与控制技术指南（卫生部2010 版）4.肠外肠内营养学临床指南（中华医学会外科学分会）5.抗菌药物在围手术期的预防应用指南（中华医学会外科学分会）6.普通外科类（清洁）切口手术围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则（中华医学会）7.外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）8.外科疾病诊疗流程（中华医学会）9.临床技术操作规范 普通外科分册（中华医学会）10.
7、美国 CDC 外科手术部位感染预防指南（ 1999 版）11.医院感染管理指南（山东大学第二医院2007 版）12. 抗菌药物临床应用相关法规汇编（山东大学第二医院2016 版）第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划（ 2016 年）1.抗生素使用工作2.住院医师规范化培训工作3.科室消防安全及建立无烟病房工作4.临床路径工作5.手术质量与安全管理6.病案质量检查7.迎接等级评审工作部署8.加强科室优势专长工作计划9.腹腔镜手术培训及授权工作10.加强医患沟通，构建和谐医患关系11.普外科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划12.年终工作总结，制定下一年度工作计划1、抗生素使用工作会议
8、时间： 2016-01-10 星期一 8:00-8:30 会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师会议内容：讨论普外科类切口预防性抗生素使用原则；并结合本科室情况进行分析总结；1、普外科类切口预防性抗生素使用原则：1)类切口一般不预防使用，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。2) 给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2 小时内，或麻醉开始时首次给药；3)手术时间超过 3 小时或量大于 1500ml ，术中可给予第二剂；4)总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别
9、情况可延长至 48 小时。2、结合我科室应用情况对我科室类切口预防性抗生素使用进行分析总结、动态评估及改进措施；我科类切口预防性应用抗生素比例高于标准（标准为 30% ），分析原因：1)目前腹股沟疝均采用无张力疝修补术，补片为植入异物，相应应用抗生素时间有所延长；2)甲状腺手术防止引流及创面防止止血纱布，亦需延长抗生素使用时间；3)多数体表肿物切除仅术中应用抗生素一次；总结以上数据分析，我科需要进一步加强类切口预防性抗生素使用规范，争取控制在卫生部要求使用比例。2、住院医师规范化培训工作会议时间： 2016-02-4 星期一 8:30-9:00 会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任
10、培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科住院医师规范培训工作进行综述；一、培训阶段划分：按卫生部近年颁布的临床规范化培训试行办法，培训分二个阶段。第一阶段：三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第二阶段：两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。二、规范化培训的基本做法1.以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学
11、分。2培训的方法：临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导。外语及专业必修课主要通过自学完成，部分公共必修课和选修课则通过业余办班面授完成，也可通过自学、参加该课水平测试获得学分。3.对工作满 5 年，学分符合要求者，经临床能力考核合格，发给住院医师培训合格证书，作为申报高一级任职资格的必备条件。为部分在职临床医师申请学位所需，对从事临床工作 3 年以上，完成住院医师第一阶段规范培训并通过考核者，可发给初年住院医师规范化培训合格证书。在实施住院医师规范化培训中，应根据 “ 知识宽、基本厚 ”的要求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以为原则。制度中注意：培训 考核 晋
12、升相结合，以利于调动培训的积极性；实行以实践为主、技能为主，自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；知识结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。三、考核与评估住院医师培训的考核必须规范，并逐渐达到标准化的要求。考核分平时考评和阶段考试、各医院自行组织考核和省、市高等学校统一组织的理论考试、计算机考试等不同方式，其考核内容和程序如图 3 所示。1.科室考评每一科室轮转结束，由科主任组织考评小组人员，以无记名投票方法对住院医师的医德医风、临床技能、教学能力作出综合评价，记入轮转手册。医德医风的内容包括： 对工作的责任心、服务态度，遵纪守法、劳动纪律的评定； 医疗作风
13、的评定； 有否差错、事故； 团结互助、顾大局、识大体的表现。评为优或良者为合格，如医德医风不合格者，则该年该轮转中临床实践均不记学分。对临床技能如病史采集能力、全面体检能力、操作及手术技能，采取面对面考核的办法，并须达到规定的学分。2.外文水平测试选用英文版克氏外科学和希氏内科学内容。水平测试每年举行一次，住院医师进入第二阶段起均可参加外文水平测试，形式为英译中，要求达到小时完成 4000 印刷符号的翻译量。3.专业理论考试即将结束第二阶段培训的住院医师必须参加统一组织的专业理论考试。以达到各专业低年资主治医师的基本要求。4.临床能力测定包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师的
14、病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等进行面对面考核；而后者则分别在第一阶段与第一阶段培训结束时进行。可采用面对面病例分析的考试方法，也可使用计算机辅助考试系统进行测试，使临床决策能力测试向更加科学的方向发展。为了在培训中加强和巩固住院医师的问诊和体检的临床技能，还可引入标准化病人的考核方式。3、科室消防安全工作会议时间： 2016-03-15 星期二 8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科消防安全工作进行普及及宣教；一、四懂1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性；2
15、.懂本岗位生产过程中的预防措施；3.懂本岗位生产过程中灭火方法；4.懂组织疏散逃生方法。二、四会1.会报火警；2.会使用消防器材；3.会扑救初起火灾；4.会自救逃生。报警方法：首先要拨打火警电话号码 119 ，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小 ( 初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭 )，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。三、灭火器知识及使用方法（一）灭火器知识干粉灭火器有手提式、贮压式。其性能有普通（ BC）和通用（ ABC ）干粉之分。干粉
16、灭火器筒体内装的干粉，使用时在压力的驱动下从喷嘴内向外喷出。干粉灭火器适用扑救液体火灾、带电设备火灾，特别适用于扑救气体火灾。这是其他灭火器所难比拟的。它也能扑救仪器火灾，但扑救后要留下粉末，对精密仪器火灾是不适宜的。（二）灭火器使用方法及注意事项干粉灭火器使用方法：干粉灭火器的使用方法：当发生火情时，消防人员应迅速手提或肩扛灭火器快速奔赴火场，在距离燃烧处五米左右，操作者应先将开启把上的保险销拔下；然后握住喷射软管前端喷嘴部，另一只手将开启压把压下进行灭火。灭火时要由远而近，左右横向扫射；在使用灭火器时，一只手应始终压下压把，不能放开，否则会中断喷射。干粉灭火器使用注意事项：1.手提式干粉灭
17、火器使用时，一种是将拉环拉起，一种是下压把，我们现在使用的是下压把式，压下压把，这时便有干粉喷出。但应注意，必须首先拔掉保险销，否则不会有干粉喷出。2.手提式干粉灭火器喷射时间很短，所以使用前要把喷粉胶管对准火焰后，才可打开阀门。手提式干粉灭火器喷射距离也很短，所以使用时，操作人员在保证自身安全的情况下应尽量接近火源。并要根据燃烧范围选择合适规格的灭火器，如果燃烧范围大，灭火器规格小，就会前功尽弃。3.手提式干粉灭火器不需要颠倒过来使用，但如在使用前将筒体上下颠动几次，使干粉松动，喷射效果会更好。4.干粉喷射没有集中的射流，喷出后容易散开，所以喷射时，操作人员应站在火源的上风方向。5.干粉灭火
18、器不能从上面对着火焰喷射，而应对着火焰的根部平射，由近及远，向前平推，左右横扫，不让火焰窜回。6.在扑救液体火灾时，因干粉灭火器具有较大的冲击力，不可将干粉直接冲击液面，以防把燃烧的液体溅出，扩大火势。7.干粉灭火器在正常情况下，有效期可达 3-5 年，但中间每年应检查一次。8.干粉灭火器要放在取用方便、通风、阴凉、干燥的地方，防止筒体受潮，干粉结块。干粉灭火器不可接触高温，不能放在阳光下曝晒，也不能放在温度低于-10 摄氏度以下的地方。三、火灾的 4 种常见死亡1.有毒气体（特别是一氧化碳）。火灾中，一般认为最有毒的气体是一氧化碳。在死者身上，虽然也能检查出氢氰酸以及其它有毒气体，但这些对导
19、致死亡几乎没有直接影响。2.缺氧。由于燃烧氧气被消耗，因而火灾中的烟有时呈低氧状态，由于吸入这种烟而造成缺氧，有时可致人死亡。3.烧伤。由于火焰或热气流损伤大面积皮肤，引起各种并发症而致人死亡。4.吸入热气。如果在火灾中受到火焰的直接烘烤，就会吸入高温的热气，从而导致气管炎症和肺水肿等而窒息死亡。4、临床路径工作会议时间： 2016-04-01 星期五 8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科临床路径工作进行部署；一、近期我科室从卫生部所列临床路径病种中挑选出三种疾病进入临床
20、路径分别是：1、急性单纯性阑尾炎2、结节性甲状腺肿3、门静脉高压症二、新近工作要求：1、进入临床路径标准要适当放宽（各科室具体把握）；2、评测项目：入径率、平均住院日期、非计划再次手术率、治愈率、好转率、感染率、平均花费、药品比例、变异率、退出率、三线抗生素使用率4、六个月医院组织专家开分析评估会，好的科室给予奖励；5、一年再次评估，好的奖励，差的罚（与经济、岗位、职称挂钩）；三、表单制作1、表单制作要细致，细致到每种药品及手术；2、要有会议记录，培训会议记录（主持人签字，可请医务部参加）；3、建立临床路径登记本；四、执行1、所有临床医师必须按照表单执行；2、三个月开展一次科主任主持的评估会（
21、会议要有分析、总结）；五、联络员工作要增强认识，增强责任感，加强沟通和交流六、提高执行力定期检查并加强奖惩措施；七、工作进程1 、4 月 5 日前将表单交至医务部，包括电子版和纸质版；其中纸质版需要联络员，科主任签字；2 、5 月中旬路径模板形成；3 、临床路径工作本年 6 月地前全面推出， 6 月初新闻媒体跟进；第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1 、 病案质量（见附件 1 ）2 、 处方追踪普外科病区 2016 年1 月-6 月抗菌药物医嘱单分析1.制定计划 P(Plan)1.1 外科抗菌药物使用中存在的主要问题2010 年度抗菌药物点评结果（图 1 ）表明：外科围手术期抗菌药
22、物使用过程中的问题集中在：预防用药时机不当、术后用药时间过长、抗菌药物品种选择不当、 I 类切口无指征用药等。图 1 2010 年度抗菌药物点评结果300250200150100500抽取手术病抗菌药物选术前给药时术中给药时术后给药时历数量择不合理机不合理机不合理程不合理病例数255202148321701.2 分析原因1.2.1 未认真落实抗菌药物临床应用指导原则、卫生部 38 号文件等重要文件。1.2.2 对合理使用抗菌药物的规章制度执行力度不够，临床科室与管理科室之间缺乏有效的反馈与沟通。1.2.3 患者认为动手术就必须使用消炎药的惯性思维也影响到了药物的合理应用。部分医师为保险起见，扩
23、大预防性用药的范围。1.3 制定目标通过对抗菌药物的合理应用进行监管，达到卫生部 2016 年抗菌药物专项整治活动的目标要求；达到使医生具备合理、正确应用抗菌药物的意识，并能够做到合理、正确地应用抗菌药物；节约医药资源，减缓耐药菌株的产生和扩散，控制医院感染，避免用药的盲目性和随意性，避免抗菌药物的不良反应。2.实施管理 D （Do ）2016 年 1-6 月医院采取的行政干预措施有：2016 年 3 月 31 日抗菌药物管理工作协调会2016 年 4 月 2 日下发了关于科室加强抗菌药物使用管理的通知2016 年 4 月 25 日传达落实卫生部抗菌药物专项整治视频会议内容2016 年 4 月
24、 28 日组织学习抗菌药物临床应用相关法规汇编和山东大学第二医院处方集2016 年 5 月 13 日抗菌药物管理工作组 2016 年度第一次会议2016 年 5 月 20 日公示了近期抗菌药物点评结果2016 年 5 月 23 日抗菌药物管理工作协调会2016 年 5 月 24 日抗菌药物管理工作组问责会2016 年 5 月 26 日院长办公会通过了山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案等2016 年 5 月 31 日下发关于上报科室抗菌药物临床应用管理小组名单的通知3.C(Check) 检查落实医院处方点评工作小组结合卫生部抗菌药物监测网上报数据，每月对病区医嘱单围手术期抗菌药物使用情
25、况进行统计，重点是 I 类切口手术，每月上报药事管理委员会，医务部依据情况进行干预。4.总结评价 A(Action)4.1 由于 2016 年抗菌药物的行政干预措施集中在 4 月、 5 月，通过对比 1-4 月和 5-6 月 2 个时间段的抗菌药物点评数据可见，普外科 I 类切口抗菌药物使用合理性有所提高（见表 2 、图 2 ）。其中，抗菌药物品种选择合格率从 14% 上升至88% ，术后平均用药天数从 4.32 天下降至 2.94 天：表 2 I 类切口手术抗菌药物使用合格率变化调查的I类品种选择 术前给药 术中给药 术后给药 术后平均切口手术病合格率 合格率 合格率 合格率 用药天数历数2
26、2 0.14 0.68 1.00 0.14 4.3216 0.88 0.75 1.00 0.31 2.94图 2 干预前后围手术期抗菌药物使用合格率100%90%80%70%60%50%40%干预前30%20%干预后10%0%4.2 遗留问题及下一步目标围手术期抗菌药物使用合格率有待于进一步提高。应按照卫生部要求，加强网络信息系统建设，对抗菌药物实行开具权限、品种选择、使用时机、使用时限等进行限制，已达到精确化、精细化管理。普外科病区 2016 年 1 月-6 月门诊处方追踪自 2016 年 1 月 1 日 2016 年 6 月 30 日普外科门诊共诊治病人 668 例，处方病人数是 150
27、例，占诊治患者数 22.4% 。处方总费用为 48928.13 元，费用总额为 252383.21 元，药品比例为 16.24%，其中不合格处方数为0.00%, 单张处方大于 300 元的为 3张，均为感染患者3 日用药量。抗生素处方为25 张，抗生素处方量占总处方比例16.7% ，均有明确应用指征。3 、 重点病人（住院超过 30 天、 15 天再入院）2016 年第二季度普外科住院日期超过 30 天病例汇总和分析一、 2016 年第二季度普外科住院病人总数： 240 人，其中住院天数大于 30 天的病人总数： 2 人 ，比例： 1/120 。二、病例具体情况：1 病历号： 174158姓名
28、：张福河 入院时间： 2016.05.06 17:03性别：男 出院时间： 2016.06.21 14:00年龄： 50 岁 住院天数： 46 天患者因“反复上腹痛 10 余天，恶心、呕吐 4 天”入院诊断： 1. 急性胆源性胰腺炎2.腹膜炎3.胆囊结石并急性胆囊炎4.胆管结石5.急性梗阻性化脓性胆管炎6.感染性休克7.梗阻性黄疸8.2 型糖尿病患者于 2016.05.06 在全麻下急症行胆囊切除 + 胆总管切开探查取石 +T管引流术 + 胰腺被膜切开减张引流、坏死组织清除 + 腹腔引流 + 盆腔引流 + 胃造瘘+空肠造瘘术。手术顺利。术后考虑患者病情危重，下病重，给予抗炎、抑酸、抗凝、换药、空肠造瘘口及静脉补液营养支持治疗。患者住院期间，出现嗜麦芽黄单胞菌感染，体温偏高出院情况常规病理结果（ 20082016 ）示：胆石症并慢性胆囊炎。大网膜变性伴出血。另送小组织为变性坏死组织并脂肪结缔组织变性及脓肿形成。2 病历号： 173301姓名：仇念各 入院时间： 2016
