1、不同镇痛药复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果观察不同镇痛药复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果观察中文摘要目的：分析不用镇痛药物复合丙泊酚用于无痛人流中的麻醉效果，观察临床应用情况。方法：病例选择根据研究需要选择不同的病例数，具体为观察地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果；对比地佐辛复合丙泊酚与其他药物复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果，包括芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果、瑞芬太尼丙复合泊酚用于无痛人流的麻醉效果、单纯丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果。结果：通过对比研究证实，地佐辛与丙泊酚联合应用在无痛人流麻醉中的效果明显比芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果、瑞芬太尼丙复合泊酚用于无痛人流的
2、麻醉效果及单纯丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果好，不良反应情况较少。结论：在无痛人流术中应用地佐辛与丙泊酚联合麻醉的效果显著，镇痛作用比较强，持续的时间比较长，可在临床中优先选择应用。关键词：无痛人流;地佐辛;丙泊酚;芬太尼Abstract Objective:To analyze without analgesic drugs propofol forpainless anesthetic effects,clinical application.Methods:Case selection according to the study need to select a different nu
3、mber of cases, in particular to observe Dezocine propofol for anesthesia painless;the contrast Dezocine propofol and other drugs propofol for free anesthesia pain abortion,including fentanyl and propofol for painless anesthesia,propofol remifentanil composite prop for painless anesthesia,propofol al
4、one for painless anesthesia.Results:By comparing the study confirmed that Dezocine propofolcombined effect of painless anesthesia obvious than fentanyl and propofol for painless anesthesia,propofol remifentanil propionate compound anesthesia for painless and simple propofol for anesthesia painless g
5、ood,fewer adverse reactions.Conclusion: Application of painless surgery Dezocine effect propofol anesthesia significant analgesic effect is stronger,lasts longer,may be preferred in clinical applications.Keywords: painless; Dezocine; propofol; fentanyl目 录1.绪论 51.1无痛人流的基本原理 51.2无痛人流麻醉方法 51.2.1静脉麻醉 51
6、.2.2椎管内麻醉 61.2.3吸入麻醉 61.2.4宫颈管表面麻醉 61.2.5宫颈旁的神经阻滞 71.3无痛人流的麻醉步骤 71.3.1术前准备 71.3.2具体步骤 71.3.3麻醉的并发症及其处理 82.地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果 102.1对象与方法 102.1.1一般资料 102.1.2方法 102.1.3观察指标 102.1.4统计学处理 112.2结果 112.2.1对比两组患者的呼吸与血流动力学变化情况 112.2.2对比两组患者的恢复时间、用药剂量和不良反应 112.2.3对比两组患者手术后发生宫缩痛的概率 122.3讨论 123.对比地佐辛复合丙泊酚与其他药物
7、复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果 143.1芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果 143.1.1资料和方法 143.1.2结果 153.1.3讨论 163.2瑞芬太尼丙复合泊酚用于无痛人流的麻醉效果 163.2.1资料与方法 173.2.2结果 183.3单纯丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果 204.总结 214.1本组研究所使用药物情况 214.1.1丙泊酚 214.1.2地佐辛 214.1.3芬太尼 224.1.4瑞芬太尼 234.2用药与研究对象 244.3血流动力学与呼吸系统的参数变化情况 254.4不良反应情况 254.5术后疼痛情况（舒适度） 26结论 28参考文献 29致 谢 30
8、1.绪论1.1无痛人流的基本原理 无痛人流指的是在静脉麻醉下所实施的人工性流产，即在吸宫流产术基础上，以静脉麻醉，使过程无痛感，手术孕妇皆经静脉给药，在30秒后便可进入到睡眠状态，从而在孕妇无知觉情况下开展手术，术后待孕妇的意识恢复休息30分钟便可离院。无痛人流的特点包括：无痛感、出血量与天数少、不需耗费大量时间耽误工作、无药物副作用等1。而实施无痛人流的适应症包括：通过可视系统观察宫腔情况、适用子宫畸形等异常妊娠的终止妊娠、初次受孕与再次或多次人工流产和药流者。无痛人流术中反应情况：在无痛人流术中，通常是完全无痛，在术后五分钟后患者便可苏醒，并无特殊的不适感，支配着子宫内脏神经的主要是T10
9、12、Ll2交感神经支和S24副交感神经所构成的盆腔神经丛，一般交感神经分布着子宫底与子宫体，而副交感神经则分布于子宫颈，于宫颈旁内口形成了宫颈旁神经丛。交感神经和副交感神经传出的纤维中会有感觉神经纤维同时传入，在宫颈内口出的感觉神经末梢比较丰富，在手术时扩张宫颈内口与吸刮子宫壁会有较为强烈的痛感，并因交感神经与副交感神经的反射影响孕妇的心率与血压，在严重时会发生“人流综合征”。其具体体现为术中孕妇的心率下降至每分钟不到60次，伴有头晕、恶心呕吐、面色苍白、胸闷心慌及冒冷汗等，或者孕妇术中的血压下降至不超过80/60mmHg，或收缩压下降至20mmHg，术中心电图出现异常变化等2。1.2无痛人
10、流麻醉方法无痛人流术较为简单，所需用时比较短，若吸宫术顺利只需35min即可完成操作，加上手术区域在会阴部与盆腔部，对于机体呼吸与循环带来的影响比较小。但在无痛流产中麻醉质量的好坏非常重要，常用的麻醉方法包括：1.2.1静脉麻醉 静脉麻醉常用药物为丙泊酚，该药物的蛋白结合律达到95%，并且诱导迅速，在体内代谢较快，维持的时间也比较短，在停药之后能够快速苏醒，并且患者苏醒后意识明晰，无眩晕和嗜睡等不良情况，剂量也比较容易掌握。在临床用药过程中极少见严重的不良反应，主要不良反应是因血管的扩张而导致血压降低与心率增快、注射药物后出现短暂呼吸抑制剂注射部位出现一定的注射痛等。单独使用前臂静脉注射时，其
11、诱导的时间大概是11s，诱导平稳、起效快、苏醒快，无兴奋情况、嗝逆、咳嗽等副反应，且可具有止吐作用，但无镇痛作用，所以推荐其应配伍阿片类药物联用，剂量可按手术时间给予半量追加3。使用12mg/kg氯胺酮静脉注射后具有较好的镇痛作用，但依然有人流综合症出现，主要缺点是呕吐、肌肉紧张、噩梦、兴奋及分泌物变多等，若注射量过多或者注射过快会致使呼吸抑制。用0.3mg/kg依托咪酷行静脉注射，待意识消失之后实施手术，其麻醉效果可高达90%，并且对宫缩与出血量无影响，在手术后苏醒快，但有呕吐、咳嗽、下肢震颤及烦躁不安等不良反应，而附加0.1mg芬太尼静脉注射能够减少不良反应，加强麻醉的平稳性，但提高了呼吸
12、抑制的发生率，一些患者有嗜睡情况。1.2.2椎管内麻醉 在无痛人流中采用椎管内麻醉可更好的镇痛，并有效的阻滞一些有害神经的反射，但是对于操作的技术要求比较高，有并发症出现的危险，手术后恢复比较慢，影响患者的离院时间。而常见的镇痛药物有：芬太尼：该药是无痛人流术的常用药，有明确的镇痛效果，经静脉注射后起效快，作用时间可持续30min，消除半衰期约4个小时，而该药的副反应主要是因快速注射而引发的胸壁与腹壁的肌肉僵硬，影响通气而带来迟发性的呼吸抑制危险；舒芬太尼：舒芬太尼的镇痛作用约是芬太尼镇痛作用的510倍，其作用所持续的时间则约为2倍，清除半衰期为2.5小时，一般是经肝脏代谢，常见副反应也为因快
13、速注射而引发的胸壁与腹壁的肌肉僵硬，影响通气而带来迟发性的呼吸抑制危险；瑞芬太尼：该药具有起效快速，镇痛作用强等特点，是一种阿片受体激动药，半衰期为35分钟，体内无蓄积，代谢快4。瑞芬太尼和芬太尼镇痛的效用比是1.345:1。1.2.3吸入麻醉氧化亚氮曾被无痛人流镇痛使用，用33%50%的低浓度和氧气混合后面罩吸入，孕妇可保持清醒的意识，并且吸入镇痛大部分由护士或者妇产科医生操作，而不是由麻醉师操作，有一定的潜在危险，加上镇痛效果不理想，因此并不提倡使用。1.2.4宫颈管表面麻醉 该方法是用1%的地卡因棉棒药液插入宫颈内留置12分钟，可起镇痛与松弛宫颈的作用。该麻醉方法可以缓解扩宫疼痛与全身副
14、反应，但无法缓解吸刮宫时的宫体神经反射，所以镇痛效果并不满意，也无法完全消除不良反应。1.2.5宫颈旁的神经阻滞 该方法是用12%的利多卡因，在宫颈4点与8点距离宫颈口边缘的0.5cm处入针，并在两侧分别注射药物能够有效的消除扩宫的痛苦，降低人流综合征的发生率。其不足处主要为局部疼痛，无法有效的消除宫体与宫底的神经反射5。1.3无痛人流的麻醉步骤1.3.1术前准备适应证：接受无痛人流手术的患者，其必须具备下列三项适应症，即：妊娠不超过10周，并自愿终止妊娠，或者因其他医疗因素需要终止妊娠，并无负压吸宫术的禁忌症；自愿要求实施麻醉镇痛，并无麻醉药或全身麻醉的禁忌症；复合ASA所指定的术前病情评估
15、标准；设备：在无痛人流手术中所需用到的设备包括：麻醉剂、供氧设备、人工气道、喉镜、负压吸引器、心电监护仪、心脏除颤器、血氧饱和度的检测仪、血压计等；必备药：心肺复苏药、紧急插管药、治疗药（如阿托品、缩宫素、肾上腺素、去甲肾上腺素、止血敏、葡萄糖、麻黄素、地塞米松、利多卡因、纳洛酮、甘露醇等）；麻醉师：麻醉师要求必须持有认定的麻醉执业证、有3年以上的麻醉经验且可独立开展全身麻醉、可全身监护患者术麻醉与术后麻醉恢复、可独立处理术中与术后突发性麻醉意外抢救、能默契配合手术医师，合理减少用药量及缩短手术的时间等；管理要求：有麻醉意外的应急抢救预案，严格按要求服务，严格开展质量管理；患者准备工作：手术前
16、麻醉师必须对患者开展麻醉病史询问与体检，对患者进行麻醉前的评估，提出麻醉计划，患者必须签署知情同意书，检查患者的体格，如测量血压、呼吸、脉搏、体温、体重及妇科检查6。检查患者的尿妊娠试验，实施血常规、心电图、B超及阴道分泌物的检查，在必要时可实施凝血功能、乙肝抗原及肝肾功能的检查，患者在手术前禁食6小时，排空膀胱。1.3.2具体步骤在麻醉前首先要建立起外周静脉的通路，通过专业的麻醉师进行麻醉或者镇痛，在手术中对患者的呼吸、血压、心电图机血氧饱和度等进行持续性监测，观察患者对使用麻醉药所出现的反映，并按照其反映适当地使用麻醉药，在手术中要让患者持续性面罩吸氧，确保上呼吸道的顺畅，并密切注意患者的
17、呼吸有无受到抑制，监测患者的血氧饱和度，让其维持超过93%，在必要时可辅助呼吸与置入人工气道，并记录好手术全程患者的生命体征，按照要求填写的麻醉记录单。待患者的意识与定向力恢复、呼吸稳定且在脱氧的状态下其血氧饱和度超过95%、无恶心呕吐情况后方可离开手术室进入到恢复室中7。而患者离院的标准则为生命体征恢复平稳时间超过1个小时，恢复了定向力，并且意识清晰，可自主行走，无恶心呕吐、大出血及剧痛情况，并有成年人陪护等。1.3.3麻醉的并发症及其处理虽然无痛人流的手术时间比较短暂，但是因患者的意识会消失，各保护性反射会受到限制，所以在术中与术后有可能会出现各种麻醉后并发症，针对不同的并发症，要采取不同
18、的处理方法，具体为：呼吸抑制与暂停：常见一过性的呼吸抑制，可给予吸氧或者面罩加压给氧处理，必要时可给予呼吸兴奋剂或拮抗药；恶心呕吐：一般静脉注射0.62525mg氟哌利多、10mg甲氧氯普胺、4mg昂丹司琼等，这些药物对呕吐症状的治疗效果显著；误吸与反流：吸入性肺炎会引发缺氧、支气管痉挛、呼吸加快、肺不张、低血压及心动过速等症状，而症状的轻重则由吸入胃中的容物量与pH值来决定，通常是在pH值2.5，胃中容物量0.4ml/kg时出现。对于这些症状，重点是以预防为主，并在手术前要禁食禁饮，在手术过程中辅助或者加压给氧的手法必须正确，防止把气体注入胃中。其诱发的因素包含胃食管返流、胃流出倒梗阻、小肠
19、梗阻、妊娠、饱食及重度肥胖等，一旦出现了返流则要让患者保持头低足高的体位来减少胃中容物量流入气管中，并将头偏向一侧，将上呼吸道吸净后给予气管插管，拍摄胸片，可利用支气管扩张药，而有明显误吸的患者则应该实施支气管镜检查，在培养痰液时则要利用敏感抗生素，严密观察患者的后续发展情况。胸壁肌肉僵硬：该症状多因过快注射或者大量注射阿片类药物而引发，应该立刻给予面罩加压供氧，若有必要，则需行气管插管来正压通气8。药物毒副反应：患者在局部麻醉后可能发生中枢神经系统兴奋的症状，比如精神错乱、耳鸣、头晕、口舌麻木及好动多语等，甚至有出现肌张力增高、惊厥、肌肉震颤及癫痫发作等。若未能及时发现与及时处理，就有可能使
20、患者转入到抑制状态中，发生深睡、呼吸暂停及意识消失等严重症状。因此，一旦出现上述情况，要立刻停止给药，确保患者的呼吸道通畅，并给予面罩加压供氧，必要时进行气管插管或人工呼吸、抗惊厥、镇静、稳定循环等处理。喉痉挛：该症状常见在麻醉过浅时候对气道带来的刺激，而常见刺激物包括呕吐物、分泌物及血液等，因声带反射性关闭致使部分或者全部的声门梗阻，症状较轻时表现为鸡叫般呼吸或者喘鸣，而全部梗阻后则表现出摆动样阻塞性呼吸，在全部梗阻后就会使得麻醉师难以进行有效的通气。针对这种症状，治疗的原则是加深麻醉，纯氧吸入，以消除刺激。若喉痉挛未得到解除，则应该用面罩进行持续性正压通气，依然无效则应该使用小剂量肌松。支
21、气管痉挛：对于该症状，常见在对药物的过敏反应中，也有可能因分泌物的刺激而诱发，临床表现主要有呼气困难及特征性的喘鸣。对该症状治疗的原则是加深麻醉，积极治疗，去除诱因，氯胺酮可经内源性的儿茶酚胺释放使支气管扩张。过敏、过敏性休克及类过敏反应：过敏主要是因抗原和肥大细菌及嗜碱粒细胞表面免疫球蛋白E的结合所引发，皆表现为支气管痉挛、气道水肿、潮红及荨麻疹等，严重者可转变成过敏性休克，临床表现为休克、低血压、肺水肿。对于该症状的治疗原则包括：停止使用可疑过敏源、充分扩容、吸氧或气管插管、静脉注射肾上腺素、抗组胺药物苯拉明、西咪替丁等。术后迟发性的呼吸抑制：对于该症状应该避免大剂量地使用芬太尼类的药物，
22、如果出现迟发性的呼吸抑制，则需要给予面罩加压给氧或者持续吸氧，也可给纳洛酮等有拮抗作用的药物。由此可知，虽然无痛人流术式简单，所需用时比较短，但因无痛流产术过程中对于局部的刺激性比较强，常引发一系列不良症状，给患者的身心带来极大痛苦。因此，在无痛人流中，理想的条件应该是：起效快、维持时间短、镇痛效果明显、苏醒快、不影响子宫收缩、恢复快等。2.地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果 本组研究的目的是分析地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果，所采用的方法是将2012年6月至2014年6月间收治的200例接受无痛人流术患者，随机分成观察组与研究组各100例，给予观察组的100例患者单纯使用丙泊酚进
23、行麻醉，而研究组则使用地佐辛联合丙泊酚进行麻醉，对比两组患者的麻醉情况，得出结论。具体如下：2.1对象与方法2.1.1一般资料选取的是2012年6月至2014年6月间收治的200例接受无痛人流术患者，并随机分成观察组与研究组各100例，观察组100例孕妇中，年龄为1837岁，平均年龄是24.2岁；孕次为14次，平均1.8次；体重为4768kg，平均53.6kg；而研究组100例孕妇中，年龄为1738岁，平均年龄是24.6岁；孕次为14次，平均为1.9次；体重为4668kg，平均54.3kg；两组孕妇皆无药物过敏及严重的心、肝、肺、肾以及神经系统病变。2.1.2方法在手术前嘱咐患者禁饮禁食4个小
24、时，在手术前30分钟肌肉注射0.1g苯巴比妥钠与0.5g阿托品，在入室之后开放患者的静脉通道，给予鼻导管吸氧每分钟3l，并持续监测患者的呼吸（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。取患者截石位，并在消毒铺巾后给予观察组静脉注射丙泊酚3mg/(kgmin)，待患者的睫毛反射消失之后实施手术；研究组则在开始手术前15分钟先给患者静脉注射地佐辛5mg，取患者的截石位，在消毒铺巾之后，静脉注射3mg/(kgh)的丙泊酚，直到患者的睫毛反射完全消失之后实施手术。若患者在手术过程中发生皱眉、体动及吞咽反应，则可视情况追加0.51.0mg/kg，一旦发生HR50次/分或者M
25、AP60mmHg，则给予麻黄素与阿托品或者快速液纠正处理；若发生SpO293%，或者是呼吸暂停时间超过15秒，则要对患者实施头后仰和托下颌，若还未缓解则进行辅助通气。在手术结束后送患者到恢复室中休息，直至患者苏醒和意识恢复。2.1.3观察指标观察患者的呼吸与血流动力学变化情况；恢复时间、用药剂量和不良反应情况；手术后发生宫缩痛的概率等。2.1.4统计学处理 对本次研究的数据皆选SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料和计量资料分别用%和（s）表示，并分别用X2与t检验，当P0.05，则证明组间差异有统计学意义9。2.2结果2.2.1对比两组患者的呼吸与血流动力学变化情况 两组患者的T0时，
26、其HR、RR、MAP及SpO2对比，没有明显的差异（P0.05）；而在麻醉诱导2分钟（T1）时，两组的HR、RR、MAP及SpO2皆比T0时的低，差异有统计学意义（P0.05）；在扩张宫颈（T2）时，两组的HR、RR、MAP比T0时有所降低，差异有统计学意义（P0.05）；在手术结束（T3）时，两组的HR、RR、MAP及SpO2皆明显恢复到术前的水平，组间对比无统计差异（P0.05）；而两组在T4时，其各项指标和T0时对比无统计学差异（P0.05），但是观察组的MAP明显比研究组的高（P0.05）。因此，在总体比较下，研究组的血流动力学比观察组的相对稳定，具体见表1：表1.对比两组患者的呼吸与
27、血流动力学变化情况组别指标T0（给药前）T1（注后手术前药）T2（手术1min后）T3（手术结束）T4（患者清醒时）观察组（n=100）HR77.59.262.36.568.17.377.76.079.45.5RR17.81.913.12.414.52.317.63.218.32.9MAP91.46.374.45.775.85.988.64.892.24.1SpO298.50.994.21.797.81.698.60.998.60.7研究组（n=100）HR78.28.668.76.373.76.676.85.977.57.9RR19.02.415.52.215.41.917.32.417.5
28、2.8MAP89.17.278.84.377.23.387.04.588.13.3SpO298.30.996.01.498.01.398.51.098.30.82.2.2对比两组患者的恢复时间、用药剂量和不良反应从手术结束到患者睁眼和指令下握手的时间间隔情况，研究组明显比观察组有所缩短（P0.05）；观察组患者使用丙泊酚的剂量比研究组多（P0.05）； 观察组患者发生呼吸抑制的概率比研究组高（P0.05）；两组患者无呕吐情况，但研究组有2例患者发生恶心症状，详情见表2:表2.对比两组患者的恢复时间、用药剂量和不良反应组别睁眼时间(min)丙泊酚用量(mg/kg)呼吸抑制发生率(%)定向力的恢复
29、时间(min)观察组（n=100）5.51.54.40.926.68.22.2研究组（n=100）2.71.34.10.66.06.21.62.2.3对比两组患者手术后发生宫缩痛的概率观察组患者发生宫缩痛的概率与严重程度明显比研究组高（P0.05），详见表3：表3.对比两组患者手术后发生宫缩痛的概率组别分级级（轻度）级（中度）级（重度）观察组（n=100）3（3）59（59）38（38）研究组（n=100）20（20）59（59）11（11）2.3讨论丙泊酚具有起效多、苏醒快、时效短的特点，有着良好的催眠与镇静作用，可以消除患者疼痛感与恐惧感，是在无痛人流术中最为常见的一种静脉麻醉药。但是该药
30、物有呼吸抑制的作用，临床表现为呼吸减慢、呼吸暂停及低氧血症等，并对心血管具有负性传导与与肌力的作用，对周围血管科直接扩张，致使血压下降和心率减慢，还有可能发生房室传导阻滞症状，并且镇痛的效果比较差，在手术后所出现的宫缩痛也较为显著10。地佐辛是一种阿片受体拮抗剂，具有脊髓镇痛与镇静剂轻度呼吸机制等作用，该药的镇痛作用和吗啡类似，且是哌替啶类药物的59倍，对于受体具有部分激动的作用，但并不会产生典型受体依赖，并且呼吸抑制的作用明显比吗啡低，能让胃肠的平滑肌松弛，从而缓解恶心呕吐发生的概率。用该药物5mg单次注射后15分钟即可起效，效用能够持续6个小时，注射时对于呼吸存在轻度抑制的作用，可用纳洛酮
31、拮抗11。本组研究发现：两组患者在麻醉诱导至扩张宫颈（T2）时，两组的HR、RR、MAP皆有所降低，SpO2则在麻醉诱导之后2分钟显著减低，并在辅助呼吸或者面罩通气之后能够恢复正常。在手术结束时，可看到两组患者的呼吸与血流动力学水平能够恢复到术前的水平，但在总体比较下，研究组的血流动力学比观察组的相对稳定。此外，和单独使用丙泊酚相比较，研究组患者使用两种药物在手术结束到睁眼时间和指令下握手的时间皆显著缩短。因地佐辛和丙泊酚具有协同作用，两种药物使用的剂量有了明显的减少，那么其呼吸抑制等不良反应也相应减少，所以将两种药物联用比单用一种药物发生呼吸抑制的概率低，而在手术中通过鼻导管持续性给氧与保持呼吸道的通畅，是防止手术中出现低氧血症的必要对策。同时，因地佐辛的镇痛作用比较强，持续的时间比较长，丙泊酚的镇痛作用比较弱，在手术后血药的浓度下降比较快，所以，地佐辛与丙泊酚复合麻醉可是患者在手术后减少或缓解宫缩痛。因丙泊酚能够通过阻断患者的中枢化学感受去与迷
