1、科室医疗质量安全管理小组工作记录本科室医疗质量安全管理小组工作记录本科室： XXX年XX月医疗质量与平安管理记载填写要求1、科室主任是本科室质量与平安第一责任人，片面担任本科室质量与平安管理任务。2、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，详细组织、完成科室质量与平安管理各项活动。3、依据医院下达的质量控制目的，制定科室每年度质量及平安管理任务方案，明白每月医疗质量控制重点内容，并仔细组织实施。4、对科室质量与平安管理任务至少每月自查一次，并做好记载；对发现的效果与缺乏停止缘由剖析、制定整改方案并限期整改。5、记载并剖析职能科室监管、反应结果，提出整改措施并执行。6、每月底对科室质量控制状
2、况停止片面小结，重点剖析当月质量控制主要内容，对整改措施停止效果评价，科主任审阅后签字保管。7、每半年对本科室医疗质量控制状况停止仔细总结，剖析质量控制目的变化趋向，表达继续改良进程。第一局部：科室质量与平安管理组织第二局部：科室质量与平安管理任务制度第三局部：科室质量与平安管理小组任务方案第四局部：科室质量与平安管理每月总结新泰市人民医院医院质量与平安管理组织结构图医疗质量与平安管理小组一、成员组成组长：副组长：成员：二、职责1片面担任本科室的医疗质量与医疗平安管理，做到医疗质量与医疗平安的继续改良。2、依法执业，严厉遵守国度卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度。制定和
3、完善本科室的医疗质量与平安管理措施。3、担任健全本科室的质量管理组织，确认本科室各个单项质量管理小组的组成、职责及任务方案制定等。4、担任本科室全体医护人员、在读研讨生、进修人员、实习见习人员的培训考核任务。5、担任组织对本科室医疗质量停止自查，针对发现效果采取相应整改措施并详细记载。6、担任对职能科室督查中发现效果的剖析讨论、整改落实，并按要求上报整改措施及效果。7.担任本科室医师的考核。树立科室技术管理档案和团体技术管理档案，依据相关要求严厉管理本科室的技术项目。8、担任制定本科的诊疗惯例和操作规范等技术规范性文件。9、担任本科室的人员平安、财务管理、消防平安管理和仪器设备管理。严厉控制医
4、疗本钱，倡议浪费、根绝糜费。10、担任本科室的新技术、新项目管理。11、担任本科室医疗不良事情的上报任务，对发作医疗纠纷、医疗事故积极处置，使危害降到最低水平，并积极配合调查，做好善后任务。及时总结任务中的阅历经验，不时提高医疗质量和医疗平安。12、担任制定本科开展规划，年度质量管理方案并组织实施。三、任务制度 1、在医院医疗质量与平安管理指导小组的指导下展开任务。2、科主任是科室医疗质量与平安的第一责任人，担任医疗质量与平安管理任务，落实医疗质量与平安管理内容要求，树立科室质量与平安管理小组与单项质量管理小组。 3、质量与平安管理小组年终制定本科室本年度质量管理方案，活期每月一次停止质量反省
5、，对反省中的效果及时剖析汇总、整改落实。各个单项质量管理小组也要积极展开任务，任务有记载，使小组担任管理的本科室任务质量不时提高。4、制定全员培训方案，做到知识不时更新，各项培训有完整的记载有方案、有培训方式，有培训课件，有考核记载。5、积极引进新技术、新业务，为每一项新项目树立技术档案，包括：可行性报告、项目参与人员档案、管理制度与质量保证措施、风险评价及应急预案、医学伦理委员会审核意见、医院审核意见等。新项目立项后，每季度向医务科汇报展开状况，每年写出新技术、新项目汇总报告。6、树立医师资质管理及评价制度及组织，依照评价方法及顺序对医师的资质和才干停止评价。对新聘任高一级专业技术职务的人员
6、要及时停止技术才干的新评价，普通人员每两年停止一次评价。7、活期编辑更新本科室诊疗惯例和操作规范，能熟练运用诊疗惯例和操作规范指点临床任务。 8、有设备操作规程，员工能熟练操作设备，有运用、养护、维修记载。9、依据医疗事故处置条例、医疗风险防范和处置预案， 制定落实科室防范医疗纠纷及事故发作的措施，及时注销、剖析科室发作的医疗不良事情、医疗纠纷与医疗过失事故，并按规则报告相关职能科室。 10、对医疗活动中发作的异常医疗信息要及时请示报告，添加任务的危机感和机敏性。 11、做好科室危重患者管理，及时会诊、讨论并按要求上报。 12、做好医患沟通任务，实行各项告知顺序，充沛尊重患者权益。13、制定科
7、室应急预案，活期对预案内容停止模拟训练，做到熟练掌握、反响迅速。有科室人员紧急替代方案，并保证联络通讯工具疏通。以便出现各种突发事情时相关人员能确保按时到位。四、质量与平安管理小组任务方案1、每月停止一次病案质量自查。2、每半年对科室不良事情的上报统计剖析一次，对严重医疗纠纷、医疗事故及时剖析报告并整改落实。3、每月对科室抗生素运用管理状况停止自查，每季度对相关数据停止剖析和统计。4、活期停止中心医疗制度执行状况专项反省。5、每月停止科室任务各项运转数据统计、剖析。6、三级医师授权执行状况的调查与剖析。7、患者十大平安目的的反省状况。8、院内感染相关目的的监测和剖析。9、职能部门或下级卫生行政
8、部门质量反省反应的效果剖析及整改落实状况。临床途径管理小组一、组成：组长：副组长：档案管理员联络员：成员：二、职责1、担任临床途径管理相关资料的搜集、记载和整理。2、担任提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床途径执行文件。3、担任对本科室患者临床途径管理的实施。4、结合临床途径实施状况，修订临床途径执行文件。5、担任对科室临床途径管理、单病种管理的培训考核。 6、参与临床途径的实施进程和效果评价与剖析，并依据临床途径实施的实践状况对科室临床途径管理任务做继续改良。 临床途径管理小组担任人职责：1.担任提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等
9、部门制定临床途径文本；2.结合临床途径实施状况，提出临床途径文本的修订建议；3.参与临床途径的实施进程和效果评价与剖析，并依据临床途径实施的实践状况对科室医疗资源停止合理调整。4.担任制定临床途径的培训、考核方案5.组织科内讨论，找出变异的缘由，提出处置意见；也可以经过讨论、查阅相关文献资料探求处置或修正变异的方法；关于复杂而特殊的变异，组织相关的专家停止重点讨论。 临床途径任务联络员职责：1. 担任实施小组与管理委员会、指点评价小组的日常联络； 2. 牵头临床途径文本、单病种质量管理文本的起草任务； 3. 监视每日临床途径诊疗项目的详细实施：下达医嘱、知情赞同、满意度调查、数据记载等，指点经
10、治医师、责任护士剖析、处置患者变异，增强与患者的沟通；4.担任对相关数据活期汇总、剖析，并及时将本科室的实施状况向管理小组和医务科汇报。三、任务制度：1、及时搜集临床途径的相关文件、制度，并向全科人员通报。2、患者出院后及时停止评价，假设患者适宜临床途径管理，与患者沟通取得赞同后，即在临时医嘱上下达临床途径管理医嘱，并与病人签署知情赞同书。3、按临床途径的执行文件对病人停止治疗、护理。4、病人如出现特殊状况需参与途径时，在临时医嘱中中止临床途径管理，在病程中要有记载剖析。5、病人治疗完毕，出院时停止满意度调查。6、每年至少组织一次培训、考核，一切医护人员都要参与，新入科的人员要及时培训可独自培
11、训，做好培训考核记载。7、每月26日-30日停止临床途径展开状况数据汇总。填写临床途径信息台账汇总数据，实施小组担任人签字后由联络员报医务科。8、每季度停止一次剖析汇总，写出剖析报告。9、依据本院实践和实施状况、对临床途径中不适宜的局部及时修正，做到继续改良。病案质量管理小组一、组成组长：组员：二、职责1、片面担任科室病案质量管理任务。2、强化医务人员病案质量看法，教育员工严厉依照病历书写规范书写病历。3、担任出院病历质量审核并活期对科内运转病历停止质量自查，及时反应发现效果，通知责任医生按要求整改。4、应用出院病案，总结典型病例、对过失事故停止质量剖析、评价。三、任务制度：1、科主任是科室病
12、案质量管理的第一责任人。2、病历书写的现行规范为山东省病历书写规范2020版，应严厉依照要求书写病历。3、及时完成出院病历，由质控大夫、质控护士及科主任对病历停止逐级审核并签字，于两个任务日内送病案管文科。4、对病案管文科反省提出的效果及时处置。5、每月停止一次病历质量自查，并结合职能部门反省状况，对存在的效果及时通知每位医生，并立刻整改。药品抗菌药物运用管理小组一、组成组长：组员：二、职责与任务制度1、严厉依据病情需求选择药物，做到药物合理运用。医疗人员严厉执行处方制度、医嘱制度，护理人员严厉执行查对制度，保证药物平安、有效。2、做好科室常用药物的管理、保管任务，防止过失事故的发作。3、经常
13、反省急救药品，做到药物充足、排放有序、效期药品先进先出，过时失效药品及时处置。4、做好毒、麻、精药品的管理任务。麻醉药品做到双人双锁、专人管理、专柜加锁、公用账册。按规则销毁剩余药品、过时药品，按规则回收空安瓿。5、抗菌药物临床运用严厉按有关规则执行。6、仔细贯彻执行抗菌药物临床运用指点原那么等有关抗菌药物合理运用的法律、法规；7、研讨制定订科室抗菌药物运用管理细那么；8、活期组织每月一次对住院病历抗菌药物的运用停止反省剖析，增加抗菌药物的不合理运用；9、催促临床增强病原学反省，依据病原菌变异、耐药状况，停止抗菌药物运用种类干预；10、活期组织每年至少一次全科医务人员停止有关抗菌药物的知识培训
14、，提高医务人员抗菌药物合理运用水平。业务学习与培训考核管理小组一、组成组长：组员：职责及任务制度：1片面担任本科室人员的业务学习与考核任务。2、制定和完善本科室的业务学习与考核方案。3、担任本科室三基三严培训与考核任务。4、担任本科室在读研讨生、进修人员、实习见习人员的培训考核任务。5、担任对本科室人员任务制度及法律法规培训与考核。二、任务制度1、在医院医疗质量与平安管理指导小组的指导下展开任务。2、科主任是科室业务学习与考核的第一责任人。3、制定全员培训方案，做到知识不时更新，各项培训有完整的记载有方案、有培训方式，有培训课件，有考核记载。，活期每月至少2次停止培训考核，对培训中的效果及时剖
15、析汇总、整改落实。任务有记载，使小组担任管理的本科室任务质量不时提高。临床输血管理小组一、组成组长：科主任组员：成员不少于3人,科主任为小组组长,护士长必需在输血管理小组名单内二、职责1、担任本科室合理用血日常管理任务。2、监测、剖析和评价临床用血状况，展开临床用血质量评价任务，提高临床合理用血水平；指点并推停顿开自体输血等血液维护及输血新技。3 监视、反省临床医生担任开具输血前的各项反省；制订输血治疗方案。4监视、反省临床医生严厉执行用血分级管理制度和少量用血审核报批。5监视、反省临床医生担任向患者及家眷告知输血的风险和利害、并签署输血治疗赞同书。6监视、反省临床医生担任开具输血央求单。7监
16、视、反省输血病历，临床医护严密监测患者输血进程，可以识别输血不良反响并做相应处置。8监视、反省临床医生输血后用血进程的记载及输血的疗效做出评价。三、临床输血管理小组反省本科室输血任务顺序1 临床输血央求单要求填写完整规范，要求契合审批制度。2 输血治疗知情赞同书要求填写完整。3 输血医嘱与输注血液时间要求相符。4 反省输血病程记载要求：输血治疗前经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血的不良反响和经血传达疾病的能够性，征得患者或其家眷的赞同并在输血治疗赞同书上签字，按手印。输注进程的监控：血液种类、输注量、输注的起止时间、有无输血反响。输血后的疗效评价。5 用血能否合理。6 少量用血时能否实行
17、申报制度。7 发作输血反响时，能否按相关的制度流程执行。8 组织科室人员活期停止有关输血的法律、法规、制度培训记载 、考核记载提问或考卷、有总结和继续改良、自查记载。9 对本科室内少量输血的病人停止科室讨论并总结，有记载。10 做好自体输血、家眷互助输血的的宣传。住院医师规范化培训管理小组一、组成组长：组员：二、小组职责 1指点教员应在职业品德及肉体文明等方面成为住院医师的表率，以身作则，不只要指点住院医师做好临床任务，更要引导他们树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业品德和业务素质。 2熟习临床住院医师规范化培训方案的内容，依据方案中对住院医师在政治思想、临床实际、技艺操作、专业实际和
18、外语、临床教学、科研才干等方面的要求，对每位住院医师制定出详细培训方法，指点他们停止规范化培训，监视住院医师完成培训方案所规则的各项目的和要求。对第一阶段的住院医师，应指点他们熟练掌握二级学科基本实际、基本知识和基本技艺；指点他们正确掌握讯问病史的技巧和规范体魄反省方法；指点他们正确书写各种病案记载，如出院病历、病程记载、手术记载、转科记载、出院记载、门急诊病历以及各项反省的央求单、处方等；指点他们熟练掌握诊疗技术的规范操作。对第二阶段的住院医师，在增强三基训练的基础上，指点他们学习本专业的有关著作，掌握专科罕见病和局部疑问病症的实际和诊疗技术，指点他们正确书写专科记载。 3承当临床住院医师专
19、业实际课的教学，组织有关讲座，指点他们了解本学科的最新停顿。 4指点住院医师的实际任务，协助他们提高思想、剖析和处置效果的才干，提高与病人沟通、取得病人协作的技巧，提高临床诊疗技艺的准确性和熟练水平。 5担任布置和指点住院医师的教学实际。 6指点和评价住院医师撰写论文和综述。 7.对住院医师在接受培训进程中注销手册的填写状况，应给予指点和反省，并将其在培训中的表现记载在册。 8.依据需求，指点相关学科住院医师的培训任务。 9依据方案要求，做好住院医师的轮科考核、年度考核和阶段考核任务。副高以上指点教员应积极参与学校组织的临床住院医师阶段考核的命题、评卷和临床技艺考核任务。注：详细要求以科教科为
20、准本月质量任务总结1、本月份科室质量完成状况：见表一。2、质量与平安管理小组自查状况：见表二。3、职能科室督导反省状况4、本月质量主题活动优点、效果剖析及整改措施5、质量活动的效果用图标表示可每半年一次表1-1、 科室任务质量月报表科室： 年 月 项目数值出院总人数出院人次床位运用率%平均住院日病床周转次数治愈率%门诊诊断与出院诊断契合率%出院诊断与出院诊断契合率%出院后三日确诊率%危重病人抢救成功率无菌手术甲级愈合率%术前术后诊断契合率%，临床与病理诊断契合率% 无菌手术切口感染率%平均每一出院患者住院医疗费用 (元)总支出元药占比%病历甲级率%央求单合格率%处方合格率%门诊病历合格率%病人
21、满意度状况%医疗纠纷发作数中心制度落实状况临床途径入径人数临床途径变异率%抗菌药物运用率%一类切口抗菌药物运用率%运用抗菌药物病人做细菌反省率%其他状况：表1-2 手术科室手术平安质量目的月报表 科室： 年 月份一、住院重点手术总例数死亡例数非方案再次手术例数 平均住院日术前平均住院日平均住院费用二、麻醉总例数麻醉复苏麻醉非预期相关事情三、手术后并发症例数1.压疮发作率与严重水平2.医院内坠床/跌倒发作率及损伤严重水平3.择期手术后并发症发作率1.手术并发症招致的死亡2.手术后伤口裂开3.手术后肺栓塞或深静脉血栓4.手术后出血或血肿5.手术后髋关节骨折6.手术后生理与代谢紊乱7.手术后呼吸衰竭
22、8.手术后败血症9.手术患者手术后呼吸衰竭10.手术患者手术后生理/代谢紊乱4.产伤发作率5.因用药错误招致患者死亡发作率6.输血/输液反响发作率7.手术进程中异物遗留发作率8.医源性气胸发作率四、手术后感染例数1.手术部位感染总发作率2.择期手术患者肺部感染发作率3.手术风险分级NNIS分级手术部位感染率NNIS 0级NNIS 1级NNIS 2级NNIS 3级五、围手术期预防性抗菌药的运用1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率髋关节置换术膝关节手术前子宫肌瘤切
23、除术六、单病种进程中心质量管理的病种： 表2-1质量与平安小组自查状况表自查日期反省人员主要反省内容及依据如：运转病历质量山东省病历书写规范医疗质量存在效果包括患者姓名、住院号、三级医师、存在效果、相关责任人等例如：1、患者姓名、住院号： 三级医师 责任人： 2、存在效果：病历不及时完成、首页漏项目、 医嘱用商品名、病历书写复杂欠剖析、下级医生查房记载过简 、辅佐反省不完善 .缘由剖析改良措施例如：1、病历书写规范的再学习和再体会，住院病历质量反省评分表解说和学习2、强调增强任务责任心3、增强病历质控，查出效果与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改良 2012年1 月30 日质控员签字 科主任
24、签字 2012年1月30 日表2-2 住院病历质量评价用表科别： 病案号： 下级医师：主治、副高、正高 住院医师： 项目分值与反省要求扣分规范扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项普通项目1普通项目填写完全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21.长篇大论，不超越20个字,能导出第一诊断主诉超越20个字、未导出第一诊断12.主要症状体征及继续时间,原那么上不用诊断称号替代主诉不规范或用体征或用诊断替代,而在现病史中发现有症状的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描画不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、水平描画；
25、随同病情，症状与体征描画部位、时间、性质、水平及随同病情描画不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病开展状况，出院前诊治经过及效果疾病开展状况或出院前诊治经过未描画1.5/项5.普通状况饮食、睡眠、二便等缺普通状况描画0.56.经本院急诊入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描画不准确2既往史31.既往普通安康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不分歧1团体史11.记载与团体有关的生活习气、
26、嗜好和职业、中央病接触史及夜游史团体史描画有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11.记载与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及相似本病病史如系遗传疾病，病史讯问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的安康、疾病及死亡状况家族中有死亡者，死因未描画；或未记载父母状况0.5/项体魄反省51.项目完全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统反省缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描画,且与鉴别诊断有关的体检项目充沛与本次住院疾病相关查体项目不充沛；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科
27、反省状况片面、正确专科反省不片面；应有的鉴别诊断体征未记或记载不全2/项辅佐反省1记载与本次疾病相关的主要反省及其结果，写明反省日期、外院反省注明医院称号 有辅佐反省结果未记载或记载有缺陷1诊断31.初步诊断疾病称号规范、主次陈列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查替代诊断；初步诊断书写不规范22.有医师签名缺医师签名23.*出院记载或再次出院记载由经治医师在患者出院后24小时内完成*无出院记载，或出院记载未在患者出院后24小时内完成，或非执业医师书写出院记载单项否决初次病程记载51.*初次病程记载由经治或值班医师在患者出院后8小时内完成*初次病程记载未在患者出院后8小时内完成单项否决2.将出
28、院病史、体检及辅佐反省归结提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强照搬出院病史、体检及辅佐反省,未归结提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的剖析思索进程,论述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点停止剖析讨论无剖析讨论、无鉴别诊断、剖析讨论不够44.针对病情制定详细明白的诊治方案，表达出对患者诊治的全体思绪诊疗方案用套话、无针对性、不详细2下级医师初次查房记载51.*下级医师初次查房记载在患者出院后48小时内完成*下级医师初次查房记载未在患者出院后48小时内完成单项否决2.记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记载下级医师对疾病的拟诊讨论诊断依据与鉴别诊断的剖析及诊疗方案和详细医嘱无剖析讨论、无鉴别诊断或剖析讨论不够,或与初次病程记载中的内容相似4日常上级医师查房记载51.按规则书写主治医师查房记载病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情动摇每周至少二次。对普通患者未按规则时间记载下级医师查房记载的2/次危重患者未按规则时间记载主治医师查房记载者3/次2.主治医师日常查房记载内容应包括对病情演化的剖析，明白诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无剖析及处置意见2/次3.按规则书写科主任或副主任以上医师查房
