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性别: 出生日期: 身份证号码: 联系电话: 户籍地址: 居住住址: 代理人: 居住地址: 西安市公安局 派出所: 本人 因需开具户籍注销证明。由于本人长期居住在外省(市),平时工作繁忙,不能亲自回西安办理相关手续,特委托 作为我的合法代理人全权代表我到派出所开具户籍注销证明。对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。委托人签名: 年 月 日
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