1、2015/9/171中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南解读解读全球恶性肿瘤年发生率及死亡率全球恶性肿瘤年发生率及死亡率全球结肠癌发病情况CA Cancer J Clin 2011;61:69-90欧洲和北美结肠癌发病率在全球居高东亚地区发病率正快速升高2013中国肿瘤登记年报中国发病率前10位的恶性肿瘤我国结肠癌的发病情况我国结肠癌的发病情况长江三角洲和珠江三角洲地区等为结肠癌高发地区中国肿瘤登记年报 2012我国每年结肠癌新发病例约25万例，死亡约14万例，新发和死亡均占全世界结肠癌我国结肠癌的现状我国结肠癌的现状病例的20。因此，降低我国结肠癌的发病率和死
2、亡率是亟待解决的重大公共卫生问题！中国卫生统计年鉴 2010 International Agency for Research on Cancer 20102015/9/172我国结肠癌患者五年生存率低我国结肠癌患者五年生存率低 2010年：年：72.6%2000年：年：58.6%1995年：年：55.4%2005年：年：54.6%2000年：年：51.2%1995年：年：33.5%Lancet.2015;385(9972):977-1010.Lancet Oncol.2010;11(2):165-73.2005年：年：64.4%2000年：年：62.2%1995年：年：61.4%我国结肠癌
3、大多数为中晚期！结肠癌的预后与诊治时机密切相关五年生存率五年生存率50%患者将死晚期结肠癌患者将死于远处转移J Cancer.2014;5:44-57.完全治愈早期结肠癌完全治愈JGH.2012;27:995-6.我国结肠癌早期诊断率低我国结肠癌早期诊断率低 2009年：21.2%2009年：21.2%？1991年：19.2%1991年：19.2%1980年：8.3%1980年：8.3%1974年：7.7%1974年：7.7%我国结肠癌早期诊断为何进展缓慢？Lancet.2015;385(9972):977-1010.Lancet Oncol.2010;11(2):165-73.临床症状是否能
4、预测结肠癌？Bai Y,Li ZS.Colorectal Dis.2011,13(6):658-62.2015/9/173如何发现早期结肠癌(CRC)？适龄无症状平均风险人群筛查高危人群精查正常 息肉 腺瘤 腺癌筛查窗口期(10-15年)结肠癌的发生发展Curr Opin Gastroenterol.2010;26(1):47-52.总体CRC发生率美国CRC的发生率和死亡率变化Cancer.2014;120(18):2893-901.晚期CRC发生率早期CRC发生率策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步我国结肠癌早诊早治路在何方？我国结肠癌早诊早治路在何方？转移
5、到预防干预和早诊早治方面来！主要内容主要内容123 34562015/9/174主要内容主要内容如何做好结肠镜检查前准备如何做好结肠镜检查前准备如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断34561.年龄5075岁，男女不限我国结肠癌的筛查人群我国结肠癌的筛查人群符合第1条和23中任一条者均应列为结肠癌筛查对象2.粪便潜血试验阳性3.既往患有结直肠腺瘤性息肉；溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南.中华消化内镜杂志.2
6、015结肠癌的筛查方法 粪便隐血试验(FOBT)愈创木脂法(G-FOBT)免疫化学法(I-FOBT)血清学检查 血浆SEPT9 DNA甲基化等 内镜检查 结肠镜粪便隐血试验(FOBT)免疫化学FOBT(I-FOBT)原理：将珠蛋白作为抗原、与试纸上预置的抗珠蛋白抗体发生免疫反应，以判断是否出血优点优点(1)珠蛋白为人体特有，特异性高，假阳性极低(2)不必限食，只需采集一次粪便缺点(1)对右半结肠出血敏感性较低(2)敏感性取决于样本返回时间、环境温度、试剂厂家等粪便隐血试验(FOBT)Am J Gastroenterol 2008;103:1541-9血浆Septin9DNA甲基化检测(mSEP
7、T9)Biol Chem.2011;392(8-9):769-77.Septin9基因是抑癌基因，编码的GTP蛋白作用于细胞分裂和染色体分离Septin9基因甲基化导致抑癌作用丧失，是结直肠癌早期发生发展过程中的特异性分子标志物2015/9/175血浆SEPT9DNA甲基化检测(mSEPT9)mSEPT9对不同阶段结肠癌的阳性检出率Biomark Med.2014;8(5):755-69.全结肠镜肠道准备：口服泻药24L内镜检查肠道准备：口服泻药2 4L检查部位：全结肠结肠镜筛查对CRC发生率的影响 1418例接受全结肠镜并摘除息肉或腺瘤患者 平均随访5.9年，定期复查全结肠镜N Engl J
8、 Med.1993;329(27):1977-81.美国NationalPolypStudy预计CRC发生率预计CRC发生率预计CRC发生率实际CRC发生率下降90-76%结肠镜为有创检查，有一定的并发症风险 目前难以对全部适龄人群进行结肠镜普查高危人群的筛查高危人群的筛查 目前难以对全部适龄人群进行结肠镜普查 筛选高危人群，针对高危人群进一步实施结肠镜精查是最切实、可行的筛查方法预测结直肠肿瘤风险评分危险因素标准分值年龄5055岁05675岁1性别女性0男性1级亲属无结直肠癌0家族史一级亲属无结直肠癌0一级亲属有结直肠癌1吸烟无吸烟史0吸烟史（包括戒烟者）1BMI250251糖尿病无0有1G
9、ut.2011;60(9):1236-41.2015/9/176结直肠肿瘤筛查路线图有或无症状医院、社区就诊/体检适龄人群无症状适龄人群危险分层结直肠癌筛查风险评分低危人群(0-2分)粪便隐血试验和/或甲基化SEPT9检测定期复查粪便隐血试验高危人群(3-6分)阴性阴性阳性阳性中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南.中华消化内镜杂志.2015主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理
10、学诊断3456充分的内镜检查前知情同意充分的内镜检查前知情同意镇静镇静/麻醉内镜检查前准备麻醉内镜检查前准备 操作间需配备呼吸机、监护仪、气管插管等急救设备 检查前患者应禁食6h，禁水2h 家属陪同，心电图检查，麻醉师行麻醉前的评估 口服祛泡剂同前；静脉留置套管针；吸氧，心电监护中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识.中华消化内镜.2014 建议患者在结肠镜检查前1天开始低纤维饮食 推荐服用2-3L聚乙二醇电解质分次给药的方式进行肠道准备。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行充分的内镜检查前准备充分的内镜检查前准备口服清洁剂结束后4h内进行 在结肠镜检查前给
11、予解痉药，有条件的单位可在肠道准备时给予祛泡剂口服（如西甲硅油）有条件的单位可在麻醉医生配合下使用静脉麻醉，也可在有资质医师的监督下给予镇静、镇痛药中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识.中华消化内镜杂志.2014主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何做好结肠镜检查前准备如何做好结肠镜检查前准备123如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断34562015/9/177 检查前做好解释工作，消除恐惧感；进镜前先进行肛门指诊 内镜直视下循腔进镜直到回盲部，必要时可进入回肠末段观察 退镜时全面观察
12、，尤其皱襞后及转折处，注意观察黏膜色泽、光滑度、规范化结肠镜操作规范化结肠镜操作退镜时全面观察，尤其皱襞后及转折处，注意观察黏膜色泽、光滑度、血供情况等；必要时反转镜身观察升结肠、直肠末段及肛门部 检查过程中，如有黏液和气泡影响视野，应用清水或祛泡剂及时冲洗发现结肠息肉/腺瘤/腺癌保持好奇心、时刻准备着 为确保完整观察结肠和直肠，建议留图如下：回盲瓣1张、阑尾隐窝1张、盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠应至少留1-2张。同时，需保证每张图片的清晰度。规范化结肠镜操作规范化结肠镜操作结肠镜息肉切除后短时间内确诊结肠癌的可能原因遗漏病灶（52%）遗漏病灶（52%）早期、非浸润
13、性病灶切除不完整（19%）可能为新发病灶（24%）可能因活检失败导致结直肠癌诊断延误（5%）Gut.2014;63(6):949-56.结肠息肉的漏诊率6项背靠背(backtoback)结肠镜研究共纳入465例患者Am J Gastroenterol.2006;101(2):343-50.腺瘤大小与漏诊率的关系20%25%30%26%13%0%5%10%15%1-5mm5-9mm10mm13%2%如何减少结肠病变的漏诊？2015/9/178结肠镜质量控制的意义提高检出率提高检出率预防间期癌预防间期癌控制并发症控制并发症结肠镜质量控制的指标肠道准备质量盲肠插镜率盲肠插镜率退镜时间肠镜医生经验腺瘤
14、检出率腺瘤检出率(ADR)(ADR)Endoscopy.2012;44(4):444-51.肠道准备质量与ADR肠道准备质量与ADR纳入9项研究的Meta分析显示高质量肠道准备的ADR比低质量肠道准备高41%肠道准备对ADR的影响Am J Gastroenterol.2014;109(11):1714-23退镜时间与ADR2015/9/179退镜时间与ADR 147名结肠镜医师、31088例结肠镜操作 根据退镜时间分4组(7，78.9，910.9和11分钟)Endoscopy 2013;45:2026每例结肠镜发现的腺瘤数每例结肠镜发现的腺瘤数退镜时间与ADR退镜时间Endoscopy.200
15、6;38:1152-5.Endoscopy.2012;44:444-51.Clin Endosc.2012;45:25-43.Am J Gastroenterol.2009;104:739-50.退镜技术-吸引液体退镜技术-冲洗气泡2015/9/1710退镜技术-注气扩张退镜技术-来回观察退镜技术-直肠倒镜退镜技术-升结肠倒镜退镜技术 冲洗吸引气液 充气扩张肠腔 前后反复观察 检查皱襞背面 特殊部位倒镜主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何做好结肠镜前肠道准备如何做好结肠镜前肠道准备如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范
16、化结肠镜检查充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断34562015/9/1711早期结肠癌早期结肠癌/癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征 发红、苍白、糜烂、结节血管走形紊乱消失 血管走形紊乱、消失 腺管开口紊乱、消失早期结肠癌早期结肠癌/癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变化颜色发红早期结肠癌早期结肠癌/癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征早期结肠癌早期结肠癌/癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变化结节早期结肠癌早期结肠癌/癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征早期结肠癌早期结肠癌/癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变
17、化颗粒2015/9/1712早期结肠癌早期结肠癌/癌前病变的内镜下特征癌前病变的内镜下特征黏膜变化血管网消失主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何做好结肠镜检查前准备如何做好结肠镜检查前准备如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌如何做好病理学诊断如何做好病理学诊断3456结肠镜检查新技术 NBI(NarrowBandImaging)FICE I-Scan 自体荧光(AutofluorescenceImaging)BLI(BlueLaserImaging)Narrow-Ban
18、dImagingNBI,FICEvs.普通白光内镜Gut 2014;63:785791 NBI,FICEvs.普通白光内镜Gut 2014;63:785791 在检出结肠息肉/腺瘤方面，NBI和FICE并不优于普通白光内镜2015/9/1713高质量的普通白光结肠镜检查是发现结肠病变最主要的手段主要内容主要内容CRCCRC筛查目标人群和筛查方法筛查目标人群和筛查方法如何做好结肠镜前肠道准备如何做好结肠镜前肠道准备如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查123如何规范化结肠镜检查如何规范化结肠镜检查如何识别早期结肠癌如何识别早期结肠癌充分应用内镜新技术充分应用内镜新技术3456活检病理检查活检病
19、理检查 普通白光结肠镜和染色内镜等特殊内镜观察后未发现可疑病灶，无需活检 对可疑病变是否进行活检，需根据病变的性质和大小综合确定。对于较小的隆起型病变，可先取1-2块标本，也可不行活检而尽早完整切除后送检活检病理检查活检病理检查 对于较大的隆起型病变，建议取标本2-4块 对于平坦型病变，单一部位活检不能反映病变全貌，多块活检可导致黏膜层与黏膜下层纤维化，增加后续内镜切除难度，建议不进行活检而尽早整块切除病变后送检早期结直肠癌及癌前病变的内镜治疗早期结直肠癌及癌前病变的内镜治疗结肠病变的内镜治疗结肠病变的内镜治疗-圈套器摘除圈套器摘除2015/9/1714结肠病变的内镜治疗结肠病变的内镜治疗-EMREMR结肠病变的内镜治疗结肠病变的内镜治疗-EPMREPMR结肠病变的内镜治疗结肠病变的内镜治疗-ESDESD适龄无症状平均风险人群进行粪隐血试验，（乙状）结肠镜筛查可降低CRC发病率和死亡率高质量结肠镜检查是发现早期结肠癌及癌前病变最重要的手段；根据病变部位、大小、医生经验水平合理选择内镜下切除的方法内镜医生座右铭内镜医生座右铭敬请各位同行指正！敬请各位同行指正！
