1、w、r w z g y s o r g药物与临床原发性肾病综合征患者的药学监护要点万瑞融黄振光张宏亮唐双意刘滔滔(广西医科大学第一附属医院药学部南宁5 3 0 0 2 1)摘要目的：探讨对原发性肾病综合征患者药学监护的要点。方法：原发性肾病综合征主要治疗药物包括糖皮质激素、环孢素、环磷酰胺等免疫抑制药；根据患者的病理生理状态，采取利尿消肿、降压等对症支持治疗，抗凝和抗血小板聚集、调脂等并发症治疗。通过实例，从药物特点、用法用量、不良反应、相互作用、用药注意事项等方面探讨药学监护方法。结果：通过实施药学监护，为临床提供了合理用药方案。结论：对原发性肾病综合征患者实施药学监护保证了临床安全、有效用
2、药。关键词原发性肾病综合征；临床药师；合理用药；药学监护中图分类号：1 L q 7文献标识码：A文章编号：1 0 0 8-0 4 9 X(2 0 1 4)0 8 1 3 8 0-0 3P h a r m a c e u t i c a lC a r ef o rP a t i e n t sw i t hP r i m a r yN e p h r o t i cS y n d r o m eW a nR u i r o n g，H u a n gZ h e n g u a n g，Z h a n gH o n g l i a n g，T a n gS h u a n g y i，L i uT
3、 a o t a o(D e p a r t m e n to f P h a r m a c y，t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fG u a n g x iM e d i c a lU n i v e r s i t y，N a n n i n g5 3 0 0 2 1，C h i n a)A B s T R A C TO b j e c t i v e：T od i s c u s st h ep h a r m a c e u t i c a lc a r ea p p r o a c h e sf o rt h ep
4、 a t i e n t sw i t hp r i m a r yn e p h r o t i cs y n d r o m e M e t h o d s：P r i m a r yn e p h r o t i cs y n d r o m ew a sm a i n l yt r e a t e dw i t hg l u e o c o r t i c o i d sa n di m m u n o d e p r e s s a n t s，i n c l u d i n gc y c l o s p o r i nA，a n dc y c l o p h o s p h a m
5、 i d e，e t c T h es y m p t o m a t i ct r e a t m e n ti n c l u d e di n d u c i n gd i u r e s i st or e d u c ee d e m aa n dd e p r e s s u r i z a t i o n，c o m b i n e dw i t ht h ec o m p l i c a t i o nt r e a t m e n t，s u c ha sa n t i e o a g u!a t i o n，p l a t e l e ta d h e s i o na n
6、 dr e d u c i n gb l o o df a t T h ec h a r a c t e r i s t i c so fp h a r m a c e u t i c a lc a r eb yc l i n i-c a lp h a r m a c i s t sw e r ee x p l o r e db yt h ee x a m p l e sw i t hs u c hr e s p e c t sa sm e d i c i n ec h a r a c t e r s，u s a g ea n dd o s a g e，a d v e r s er e a c
7、 t i o n s，d r a gi n t e r a c t i o n sa n da t t e n t i o n R e s u l t s：C l i n i c a lp h a r m a c i s t sp r o v i d e dt h er a t i o n a lm e d i c a t i o nb yp r a c t i c i n gt h ep h a r m a c e u t i c a lc a r e C o n-c l u s i o n：P h a r m a c i s t sp r o v i d i n gp h a r m a
8、c e u t i c a lc a r ef o rp a t i e n t sw i t hp r i m a r yn e p h r o t i cs y n d r o m ec a ni m p r o v et h es a f e t y，e f f e c t i v e n e s sa n dr a t i o n a l i t yo fm e d i c a t i o n K E YW O R D SP r i m a r yn e p h r o t i cs y n d r o m e；C l i n i c a lp h a r m a c i s t；R
9、a t i o n a ld r u gu s e；P h a r m a c e u t i c a lc a r e原发性肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，其临床表现和病理类型多样，其基本特征是大量蛋白尿(3 5g d。)和低白蛋白血症(3 0g L“)，常伴有水肿、高脂血症。目前原发性肾病综合征的治疗主要包括三个方面：蛋白尿的治疗，主要药物为糖皮质激素及免疫抑制药；对症支持治疗，包括生活方式及饮食的调整、利尿消肿j 降压治疗；并发症的治疗，包括抗凝和抗血小板聚集治疗、调脂治疗。本文通过实例，从药物特点、用法用量、不良反应、相互作用、用药注意事项等方面探讨对其药学监护。1主要治疗药物的监护
10、1 1 糖皮质激素糖皮质激素是治疗原发性肾病综合征的基本药物，通过抑制炎症反应及免疫反应影响肾小球基底膜通透性而发挥消除尿蛋白的作用。常用的有泼尼松和甲泼尼龙。泼尼松没有活性，进入体内后需经1 13-羟化类固醇脱氢酶转化为泼尼松龙后才发挥药理活性，该酶主要存在于肝脏，当肝功能严重损伤患者需应用糖皮质激素时，不宜选用泼尼松，应选择甲泼尼龙，以保证治疗效果。糖皮质激素使用的原则为：起始足量。成人泼尼松用量为1m g k g d，足量治疗维持4 1 2 周；缓解后逐渐递减药物；长期维持：总疗程一般在6 1 2 个月，对于常!复发的患者，在减至0 5m g k g d。或接近复发的剂量时，维持足够长的
11、时间，然后再逐渐减量。监护案例：患者，女，2 9 岁，因“发现跟睑浮肿6d，双下肢水肿5d”人院。患者于6d 前无明显诱因下发现眼睑浮肿，当时无发热，咳嗽、咳痰，无皮疹、红斑、光过敏等。一天后发现双下肢水肿踝部明显，至当地医院门诊就诊，诊断为“肾病综合征”，未行特殊处理，为求进一步治疗，我院门诊以“肾病综合征”收入肾内科。人院诊断：原发性肾病综合征。予肾脏穿刺活检，病理结果：轻一中度系膜增生性肾小球肾炎。患者既往未服用过激素，根据病理类型，考虑对激素敏感，予醋酸泼尼松片标准剂量6 0m g，p D，q d。糖皮质激素分泌具有昼夜节律性，每日上午8 1 0 时为分泌高峰，随后逐渐降低，午夜1 2
12、 时为低潮，药物服用应随这种节律进行，减少对下丘脑一垂体肾上腺轴的抑制。该药物经细胞色素P 4 5 0 酶代谢，与其他药物尤其是酶诱导药或酶抑制药联用时会发生相互作用。患者教育：临床药师告诉患者激素应在每天早晨7 8时一次服药；同时该药物长期服用会出现一些不良反应，包括消化道溃疡、诱发感染、骨质疏松、精神障碍口1、类肾上腺：皮质机能亢进症(满月脸、水牛背等)、心血管并发症等H 1。出现不良反应时要及时告知医师或药师。嘱患者按医嘱服药，出院2 周后门诊复诊，治疗中患者诉胃部有少许不适，考虑为糖皮素激素引起的消化道症状，建议患者使用泮托拉唑钠肠溶片抑制胃酸分泌保护胃黏膜，并嘱患者食用容易消化的食物
13、。患者咨询医师后服用泮托拉唑钠肠溶片，6 周后药通讯作者：刘滔滔T e l：(0 7 7 1)5 3 5 6 1 5 4E m a i l：l i u t a o t a 0 6 6 s o h u c o m矿0 荸矽万方数据中国药师2 0 1 4 年第1 7 卷第8 期c h i n aP h a n I l a c i s t2 0 1 4，V o l _ 1 7N。8师随访患者服药规律，无明显身体不适，尿蛋白转阴，药物疗效明显。1 2 免疫抑制药对糖皮质激素依赖或抵抗，或糖皮质激素有反指征患者可考虑在糖皮质激素基础上加用或单用免疫抑制药治疗，但要密切注意不良反应。1 2 1环磷酰胺是临
14、床应用最多的烷化剂，本身无活性，进入体内主要在肝微粒体中经过羟化产生具有烷化作用的代谢产物磷酸酰胺氮芥而发挥药理作用，因此该药局部应用或腔内注射无效”1。该类药物既可影响增殖的细胞，也可影响处于静止期的细胞，通过减少T 细胞和B 细胞从而抑制细胞和体液免疫，其免疫抑制程度与剂量和疗程呈正相关。该药物的不良反应与剂量相关从而限制了长期应用，严重不良反应包括骨髓抑制、膀胱毒性、性腺毒性、致癌性，较轻的有脱发、恶心呕吐。应用环磷酰胺前需确认患者无感染灶、白细胞正常、无严重肝功能损害；用药过程中需定期监测血常规、尿常规、肝功能；用药当天嘱患者多饮水，保证较高的尿量，防止环磷酰胺的代谢产物丙烯醛对膀胱的
15、刺激导致出血性膀胱炎。1 2 2 环孢素是神经钙调酶抑制药，由1 1 个氨基酸组成的环形多肽，起始剂量为3 5m g k g d，大部分患者在治疗的一个月内起效，起效后逐渐减量，维持剂量I 6 个月。环孢素曾被广泛应用于器官移植，近年来被应用于治疗原发性肾小球疾病，与其他药物相比，环孢素可以选择性抑制T 淋巴细胞，而对粒系和红系骨髓细胞无影响旧o。不良反应主要有肝肾毒性、齿龈增生、多毛等。血药浓度在正常治疗范围内并不能排除发生肾毒性的可能，影响其血药浓度的因素很多，用药期间需定期测定血药浓度 J。监护案例：患者，男，3 6 岁，临床诊断为原发性肾病综合征。予醋酸泼尼松片6 5m g，t 7 0
16、，q d；环孢素软胶囊1 0 0m g，p o，q 1 2 h；治疗过程中出现肺部感染，c T 示肺部炎症，痰培养出肺炎克雷伯菌及少量白色念珠菌。医师加用哌拉西林他唑巴J$1 4 5g，i v d，q 8 h，联合氟康唑注射液首1 3 0 4g，i v d，q d，次1 3 起0 2g，i v d，q d 治疗。患者原肾功能正常，使用抗感染药物两周后，血肌酐1 8 2p,m o l L 一，内生肌酐清除率4 7 7 9m l m i n。药师分析：氟康唑是细胞色素P 4 5 0C Y P 3 A 4 的中效抑制药，环孢素是C Y P 3 A 4 的底物，当两药合用时，氟康唑能增加环孢素的血药浓
17、度，导致出现肾脏不良反应。患者既往培养出少量白色念珠菌，但患者血常规、体温正常，真菌(1，3)一1 3-o 一葡聚糖检测(G 试验)正常，患者V I 腔无白斑，氟康唑已使用两周，该药物的主要排泄途径为肾脏，接近8 0 剂量的药物在尿中以原形排出，会进一步加重肾脏负担。建议：停用氟康唑注射液；监测环孢素的血药浓度，控制其谷浓度在1 0 0 2 0 0n g m l，医师接受该建议，测定环孢素A 谷浓度为2 3 6n g m l，调整其剂量调整为7 5m g，p o，q 1 2 h。两周后回访，患者肾功能恢复正常，肺部炎症吸收。2 对症支持治疗药物的监护2 1利尿药及白蛋白对于浮肿明显，限钠限水后
18、仍不能消肿者可适当选用利尿药，常用的有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等，使用时需定期监测电解质。部分水肿患者大量水分在组织间隙蓄积，有效循环血容量不足，表现为低充盈状态，对此类患者建议采用先扩容后利尿的方法。白蛋白可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管内而发挥利尿作用。条件许可时利尿药应从静脉给药改为口服给药；不应过度依赖白蛋白而应强调针对原发病的治疗。监护案例：患者，女，4 2 岁，体质量5 5k g，临床诊断为原发性肾病综合征(微小病变型肾病)。予醋酸泼尼松片5 5m g，p o，q d，托拉塞米注射液4 0m g，i v，q d，联用3 d。患者诉尿量较少，每1 36
19、 0 0m l 左右，双下肢水肿仍较明显。药学建议：早上白蛋白l Og，i v d，隔1 31 次；下午予托拉塞米注射液2 0m g，i v，q d，；医师接受该建议，用药期间患者尿量较前增加明显，下肢水肿明显改善。2 2 降压药原发性肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于1 3 0 8 0m m H g，血管紧张素转换酶抑制药(A C E I)和血管紧张素受体拮抗药(A R B)能有效控制血压、降低蛋白尿、延缓肾衰进展、降低心血管并发症的发生率和死亡率等优点而作为优选降压药。由于该类药物对肾小球出球小动脉的扩张作用更显著，在严重水肿同时存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾
20、前性急性肾衰。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量加倍，降低蛋白尿。3 并发症治疗药物的监护3 1抗凝和抗血小板聚集治疗药物肾病综合征患者由于严重的低白蛋白血症、凝血因子的改变和激素的使用，常处于高凝状态，其血栓栓塞并发症发生率较高，以下肢深静脉栓塞和肾静脉血栓形成为常见，尤其是膜性肾病患者，血栓形成率高达5 0 一6 0。建议在血浆白蛋白水平低于2 0g L。1 的肾病综合征患者中常规应用。常用的药物有低分子肝素和华法林。用药前需评估病人是否有出血倾向及凝血机制障碍，用药期问密切观察有无出血表现，如各种皮肤黏膜出血、关节积血、伤口出血、血尿、黑便等。低分子肝素在使用4 h
21、左右监测抗凝血因子x a 活性，维持其活性在1 0 左右，对于出血患者，可使用鱼精蛋白作为对抗剂。应用华法林的患者国际标准化比值需控制在1 8 2 0，若出现出血并发症，给予维生素K、凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林的作用旧9J。3 2 调脂药物临床上根据血脂的异常情况选择调脂药物，该类药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并注意药物间可能存在的相互作用。监护案例：患者，男，5 1 岁，临床诊断为原发性肾病综合征(膜性肾病期)。医嘱醋酸泼尼松片3 5g，p o，q d，环孢素软胶囊1 0 0g，p o，q 1 2 h，阿托伐他汀钙片1 0g，p o，
22、q I l。患者原肝功能正常，使用一周后测定肝功能，A L T5 2 8u L，A S T4 9 1u L；两周后再次测定肝功能，A L T1 0 2 4U L，A S T7 6 7U L。药师分析：环孢素是C Y P 3 A 4 的底物同时7 J 考7万方数据w w w z g y S o r g药物与临床又是其抑制药，阿托伐他汀钙通过细胞色素P 4 5 0C Y P 3 A 4 代谢；联合应用时，需考虑两药间存在的相互作用，环孢素使阿托伐他汀钙血药浓度升高，导致出现肝功能损害，应及时换药或调整剂量。药学建议：调脂药物应选择经C Y P 2 C 9 代谢而不经C Y P 3 A 4 代谢的氟
23、伐他汀，或不经肝药酶代谢的普伐他汀；密切监测患者用药后的肝功能变化。患者使用氟伐他汀两周后肝功能恢复正常，未出现肌痛等不良反应。4 讨论原发性肾病综合征是内科的常见疾病，其主要治疗药物为糖皮质激素及免疫抑制剂，还包括利尿消肿、降压等对症支持治疗，抗凝和抗血小板黏附、调脂等并发症治疗，长期使用这些药物会导致较多不良反应及药物相互作用。临床药师从多方面探讨药学监护特点，为l 临床提供合理用药方案，降低了药物相互作用和不良反应发生率，提高了患者的用药依从性，收到了很好的治疗效果。临床药师通过药学监护工作为医、药、患之问的关系搭建了一个良好的平台，也为临床药师的发展提供了一个更广阔的空间。参考文献1
24、王海燕肾脏病学 M 第3 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 8呼吸科临床药师的药学服务实践9 4 0-9 5 22 黄欣，王尊松，厉国，等肾病综合征患者的药学监护 J 中国药物应用与监测，2 0 1 1，8(2)：9 4-9 63 郑金聪，朱俊峰，张妙英糖皮质激素致精神障碍1 例分析 J 中国医院药学杂志，2 0 1 0，3 0(2 0)1 7 9 8-1 7 9 94 宁光，马志中，王卫庆，等糖皮质激素类药物临床应用指导原则 S 2 0 1 1 1 2 1 55肖剑，蒲春玲环孢素A、强的松与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征临床研究 J 海南医学院学报，2 0 1 1，1 7(1 1)：1 4
25、9 1 1 4 9 36 王创国，王智杰，代鲜鸽大剂量地塞米松与环磷酰胺双冲击治疗难治性肾病综合征3 4 例临床分析 J 陕西医学杂志，2 0 1 0，3 9(5)：6 0 9-6 1 07D o l a nN M，G i l lD M a n a g e m e n to fn e p h r o t i cs y n d r o m e J JP a e d i a t rC h i l d 日，2 0 0 8，1 8(8)：3 6 9-3 7 48 何培根，闵新文，郑芳，等华法林钠药理作用影响因素与华法林钠用药监护 J 医药导报，2 0 1 1，3 0(5)：6 6 8-6 7 19T
26、s u k a s aU，T a k e n o f i nN，M a k o t oH，e ta 1 S i m u l t a n e o u sd e t e r m i n a t i o no fw a r f a r i ne n a n t i o m e r sa n di t sm e t a b o l i t ei nh u m a np l a s m ab yc o l u m n s w i t c h i n gh i s h-p e r f o r m a n c el i q u i dc h r o m a t o g r a p h yw i t hc h
27、 i r a ls e p a r a t i o n J T h e rD r u gM o n i t，2 0 7，2 9(3)：3 3 3 3 3 91 0 张伟杰，唐伟方他汀类药物的药动学及与其他药物的相互作用 J 药学进展，2 0 0 9，3 3(3)：1 1 9 1 2 4(2 0 1 4-0 1-2 6 收稿2 0 1 4-0 4-2 1 修回)韩小年1蔡艳2闰抗抗1(1 西安市中心医院药剂科西安7 1 0 0 0 3；2 西安交通大学第二附属医院药剂科)摘要目的：探讨临床药师在呼吸内科开展工作的内容和方法。方法：通过临床药师在呼吸内科的典型临床药学服务实践，总结呼吸内科开展药学
28、服务的内容、方法。结果：呼吸内科临床药师可以从协助临床医生制定抗感染治疗方案、积极参与抗感染会诊，分析药物之间的相互作用和不良反应，进行患者用药教育等方面的工作。结论：临床药师应当不断提高自己的业务水平，才能更好地服务于患者。关键词呼吸内科；临床药师；药学服务中图分类号：R 9 7文献标识码：A文章编号：1 0 0 8-0 4 9 X(2 0 1 4)0 8 1 3 8 2-0 3P h a r m a c e u t i c a lC a r eP r a c t i c eo fC l i n i c a lP h a r m a c i s t si nR e s p i r a t o
29、 r yD e p a r t m e n tH a nX i a o n i a n l，C a iY a h 2，Y a hK a n g k a n 9 1(1 D e p a r t m e n to fP h a r m a c y，X i a nC e n t r a lH o s p i t a l，X i a n7 1 0 0 0 3，C h i n a；2 D e p a r t m e n to fP h a r m a c y，t h eS e c o n dA m l i a t e dH o s p i t a l，X i a nJ i a o t o n gU n
30、i v e r s i t y)A B S T R A C TO b j e c t i v e：T oi n v e s t i g a t et h ew o r kc o n t e n ta n dm e t h o d so fc l i n i c a lp h a r m a c i s t si nr e s p i r a t o r yd e p a r t m e n t M e t h o d s：T h ec o n t e n ta n dm e t h o d so fp h a r m a c e u t i c a lc a r ei nr e s p i r
31、 a t o r yd e p a r t m e n tw e r es u m m a r i z e dt h r o u g ht h er e p r e s e n t a t i v ep h a r m a c e u t i c a lc a r ep r a c t i c eo fc l i n i c a lp h a r m a c i s t si nr e s p i r a t o r yd e p a r t m e n t R e s u l t s：n ec l i n i c a lp h a r m a c i s t si nr e s p i r
32、a t o r yd e p a r t m e n tc o u l dc a r r yo u tt h ep h a r m a c e u t i c a lc a r eb yt h ew a y so fa s s i s t i n gd o c t o r st od r a wu pa n t i-i n f e c t i v et h e r a p e u t i cr e g i m e n，a c t i v e l yp a r t i c i p a t i n gi na n t i i n f e c t i v ec o n s u l t a t i o
33、 n，a n a l y z i n gd r u gi n t e r a c t i o n sa n da d v e r s er e a c t i o n s，a n dc o n d u c t i n gd r u ge d u c a t i o nf o rl b a t i e n t s C o n c l u s i o n：C l i n i c a lp h a r m a c i s t sC a np r o v i d eb e t t e rs e r v i c ef o rp a t i e n t sb yk e e p i n gi m p r o v i n gp r o f e s s i o n a ll e v e l s K E YW O R D SR e s p i r a t o r yd e p a r t m e n t；C
