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热力机械工作票编号: 检修班组: 工作负责人: 附页 张 工作班人员(共 人): 工作内容和工作地点: 设备名称: 计划工作时间: 月 日 时 分至 月 日 时 分 批准工作时间: 月 日 时 分至 月 日 时 分 值长: 月 日 时 分 必须采取的安全措施(隔离对象名称和要求)挂牌/上锁运行人员补充的安全措施由热控人员执行的热控措施热控措施已执行,执行人:监护人: 月 日 时 分热控措施已恢复,执行人:监护人: 月 日 时 分措施票内容及编号:审核无误工作票接收通知执行热控措施安全措施已执行具备开工条件签发人:接票人:许可人:措施执行人:值长:签发人: 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分许可开工时间: 月 日 时 分工作许可人: 工作负责人: 工作班成员已明确工作负责人交代任务和安全措施 签名: 工作负责人变更为: 变更时间: 月 日 时 分 工作票签发人: 工作票延期至 月 日 时 分, 工作票负责人: 值长或值班负责人: 检修设备试运后工作票所列措施已全部执行,允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月 日 时 分月 日 时 分工作终结 月 日 时 分通知检修人员恢复热控措施标志牌已收回,安全措施已恢复,检修设备已复役!工作负责人:工作许可人:工作许可人: 月 日 时 分值班负责人: 月 日 时 分备 注:评 价: 检查人:
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