1、妇产科学复习资料妇产科学产科骨盆：骨骼：是由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成，其中每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成。关节：骶骨与髂骨之间以骶髂关节相连，骶骨与尾骨之间以骶尾关节相连，两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合。韧带：主要包括骶结节韧带与骶棘韧带。分界：以耻骨联合上缘、髂耻线及骶岬上缘的连线为界将骨盆分为上方的假骨盆和下方的真骨盆，其中真骨盆为胎儿娩出的骨产道，分为骨盆入口、骨盆腔及骨盆出口。类型：女型骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，最适宜分娩；男型骨盆呈漏斗型，往往造成难产，此外还有扁平型和类人猿型，临床多见混合型骨盆。骨盆底：外层：包括会阴浅筋膜和球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横
2、肌及肛门外括约肌。中层：即泌尿生殖膈，由上、下两层兼任筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，又称三角韧带，其上有尿道与阴道穿过。内层：即盆膈，为盆底最坚韧组织，由肛提肌及其上、下筋膜组成，肛提肌由前向后分为耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌三部分。女性外阴：阴阜：指耻骨联合前面隆起的脂肪垫；大阴唇：自阴阜向下、向后止于会阴的一对隆起的皮肤皱襞；小阴唇：位于大阴唇内侧的一对薄皱襞；阴蒂：位于小阴唇顶端下，极敏感；阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区域其中阴道口与阴唇系带之间有一浅窝称为舟状窝，经产妇受分娩影响，此窝消失。阴道前庭内还有前庭大腺，正常时不能被触及，若腺
3、管口闭塞，可形成囊肿或脓肿。女性内生殖器：包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称子宫附件。阴道：环绕宫颈部分为阴道穹窿，后穹窿最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腹腔最低部位，临床多经此穿刺或引流。子宫：分为宫体和宫颈两部分，宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处为宫颈癌的好发部位。四条韧带，阔韧带，内2/3包绕部分输卵管，形成输卵管系膜，外1/3包绕卵巢血管形成卵巢悬韧带；圆韧带主要维持子宫底的前倾位置；主韧带起固定宫颈的作用；宫骶韧带牵引宫颈向后、向上、维持子宫于前倾位置。输卵管：长814cm，由内向外分为间质部、峡部、壶腹部、伞部。卵巢：产生合排出卵子，青春期前，卵巢表面光滑，青春期开始排卵后
4、，表面逐渐凹凸不平，表面呈灰白色。女性生殖系统血供、淋巴回流和神经：血供：卵巢动脉，供应卵巢和部分输卵管；子宫动脉，上支为宫体支，后分为宫底支、卵巢支和输卵管支，下支委宫颈-阴道支；阴道动脉；阴部内动脉，分为痣下动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉。淋巴：阴道下段淋巴主要回流入腹股沟淋巴结；阴道上段淋巴大部分汇入闭孔淋巴结和髂内淋巴结，小部分入髂外淋巴结；宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。神经：外生殖器主要由阴部神经支配，由第、及骶神经分支组成，分为会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经三支；内生殖器由交感神经和副交感神经支配主要分为骶前神经丛和卵巢神经丛。月
5、经：是指伴随卵巢周期性排卵，卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。出血第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期。正常月经量为3050ml，超过80ml为月经过多。卵巢：功能：产生成熟卵的生殖功能；产生女性激素的内分泌功能和产生多肽激素局部调节因子。卵巢周期：是指性成熟期卵巢建立周期性排卵，其形态和功能发生周期性变化。每个卵巢周期往往有10余个卵泡在促性腺激素作用下继续发育，但最后一般只有一个卵泡发育成熟，其余均闭锁，自月经第1日至卵泡成熟的卵泡发育期称卵泡期，一般需14日。排卵日至月经来潮第1日为黄体期，正常排卵周期黄体功能仅限于14日内。卵巢
6、激素：为属于类固醇激素的甾体激素，其中含21个碳原子为孕激素，19个碳原子为雄激素，18个碳原子为雌激素。雌激素产生为LH、FSH分别作用于卵泡膜细胞和颗粒细胞的协同结果。在LH作用下，卵泡内膜细胞产生雄激素，雄激素进入颗粒细胞后，被颗粒细胞内的芳香化酶转化为雌激素。颗粒细胞转化雄激素的能力取决于卵泡对FSH的敏感性。子宫内膜的周期性变化：增生期：为子宫内膜受雌激素影响，内膜表面上皮、腺体和腺上皮、间质及血管均处在一个生长过程。分泌期：与卵巢的黄体期相对应。月经期：为子宫内膜功能层崩解脱落期，即月经来潮。雌、孕激素对比：子宫肌：促进增生肥大，使肌层增厚，增进血运，促使和维持子宫发育；降低子宫平
7、滑肌兴奋性及对宫缩素敏感性，抑制子宫收缩，以利胚胎及胎儿宫内生长发育。子宫内膜：使子宫内膜腺体、间质及血管生长，出现增生期改变；使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为精子着床做准备。宫颈：使宫颈口松弛扩张，粘液分泌增加，性状变稀薄，具弹性和易拉丝特性；使宫颈口鼻和，粘液粘稠，形成粘液栓阻塞宫颈口，防止精子及微生物进入。输卵管：促进管壁肌层发育及上皮分泌，加强节律性收缩的振幅；抑制节律性收缩的振幅。阴道上皮：上皮细胞增生角化，增加细胞内糖原含量，维持酸性环境；使上皮中层和表层细胞脱落加快。第二性征：促使乳房腺管增生，乳头、乳晕着色，阴唇发育、丰满、色素加深；促进乳腺腺泡发育。下丘脑垂体：对下丘脑垂
8、体生殖调节激素的合成具促进作用；对中枢生殖调节激素释放的抑制和促进取决于循环中雌激素的浓度；孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用，在黄体期与雌激素联合对下丘脑垂体生殖调节激素的合成和释放均具复反馈抑制作用。代谢：促进水钠潴留，促进HLD合成，抑制LDL合成，对抗甲状旁腺素的骨吸收作用；促进水钠排泄，协同对抗甲状旁腺素的骨吸收作用。胚胎形成：受精卵形成：为精子和次级卵母细胞结合的过程。精子在宫腔和输卵管游动过程中，精子顶体表面糖蛋白被女性生殖道分泌物中的酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电位发生改变，使顶体膜稳定性下降，此过程即获能，约7小时。获能的精子与次级
9、卵母细胞外围的放射冠接触后，精子头部的外膜和顶体前膜融合、破裂，释放顶体酶，即顶体反应。通过顶体酶松散放射冠和溶解透明带的作用，精子穿越放射冠和透明带，精子外膜与次级卵母细胞膜接触、融合，精子进入次级卵母细胞，次级卵母细胞完成第二次成熟分裂形成卵原核，同时与精原核融合形成受精卵。受精卵着床：必须具有4个条件即：透明带消失；合体滋养细胞形成；囊胚和子宫内膜发育同步且功能协调；孕妇体内有足量的孕酮。受精第3日，含有16个细胞的桑椹胚形成，第4日桑椹胚进入宫腔，此时胚内形成液腔，滋养细胞形成液腔外层，早期囊胚形成，第67日透明带消失，囊胚体积增大，形成晚期囊胚，晚期囊胚植入子宫内膜的过程即受精卵着床
10、，包括定位、粘附、穿透3个过程，穿透过程中合体滋养细胞开始分泌绒毛膜促性腺激素（HCG），维持黄体寿命和功能。胎盘：由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成，胎儿通过简单扩散、易化扩散、主动转运、裂隙4种方式与母体发生物质交换，主要由气体交换、营养物质供应、代谢产物排出、防御、合成5大功能。胎膜：由绒毛膜和羊膜组成。脐带：连于胚胎及胎儿脐部与胎盘间的条索组织，外被羊膜，内含卵黄囊、尿囊、两条脐动脉和一条脐静脉。羊水：为羊膜腔内的液体，早期来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，中期以后主要来自胎儿尿液。羊水量3638周时达到高峰，可达10001500ml，以后逐渐减少，足月时约800ml。早期为无色透明
11、液体，足月时略混浊，不透明，比重1.0071.025，中性或弱碱性，pH为7.20，9899%为水分。主要作用为保护胎儿和母体，发挥缓冲作用。妊娠期母体变化：子宫：大小、容积、重量增大，肌细胞拉伸。子宫内膜分为底蜕膜，即囊胚植入处的蜕膜；包蜕膜，即覆盖在囊胚表面的蜕膜；真蜕膜，即除底蜕膜和包蜕膜以外覆盖所有宫腔的蜕膜。子宫动脉血流量逐渐增大，子宫峡部逐渐变软拉伸，称为软产道一部分。宫颈肥大，腺体分泌增多以形成粘液栓防止细菌侵入宫腔。乳房：乳房增大，充血，胀痛，着色，出现蒙氏结节。循环系统：心脏位置向左、上、前移位，容量增加，心率增快，心排出量增大，孕3234周达到高峰并维持到分娩。血压早期即中
12、期偏低，晚期轻度增高，脉压稍增大。血液系统：血容量在孕3234周达到高峰，红细胞计数由于血液稀释下降，血红蛋白低下，可有缺铁性贫血，白细胞在孕30周达到高峰，主要为中性粒细胞，凝血因子增加，血液处于高凝状态，血浆蛋白尤其是白蛋白减少。呼吸系统：肺活量无明显变化，潮气量增加40%，残气量减少20%，肺泡换气量增加65%。泌尿系统：肾脏负担加重，肾血浆流量RPF增加35%，肾小球滤过率GFR增加50%，可出现生理性糖尿。输尿管轻度扩张，张力减弱，尿流缓慢，逆流现象。消化系统：牙龈出血，盲肠张力下降，胆汁粘稠淤积。皮肤：出现色素沉着，面部可有黄褐斑，腹部皮肤弹力纤维断裂出现妊娠纹，产后呈灰白色或银白
13、色。早期妊娠的诊断：1、停经，规律性末次月经起，停经8周以上，可能性较大；2、早孕反应，停经6周前后出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、偏食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等。3、尿频，由于盆腔内膀胱受压及盆腔充血刺激。4、体征，宫颈变软及子宫峡部极软，双合诊检查时，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征。5、辅助检查，尿中HCG测定，B超检查，黄体酮试验，基础体温测定。中、晚期妊娠的诊断：1、子宫增大。2、胎动，胎儿在子宫内活动。3、胎心音，正常胎心120160bpm。胎产式：是指胎体纵轴与母体纵轴的关系，两者平行为纵产式，垂直为横产式，交叉成角度为斜产式，为暂时性的。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分为胎
14、先露，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。胎方位：为胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系，以枕先露的枕骨、面先露的颏骨、臀先露的骶骨、肩先露的肩胛骨位置试点，根据指示点与母体骨盆前后、左右横的关系区分胎位。枕：O；颏：A；骶：S；肩：SC；前：A；后：P；横：T；左：L；右：R。围生期：是指从妊娠满28周至产后1周。产前检查：1、采集病史：年龄过小易难产，35岁以上易发生妊高征、产力异常和产道异常。推算预产期，可根据末次月经、既往月经周期、早孕反应时间、尿HCG阳性时间、早孕双合诊子宫大小、胎动出现时间、宫底高度、B超来计算。2、产科检查：胎儿大小估计。胎先露、胎方位判断，通过四步触诊法判断
15、。胎心音检查。骨产道及软产道检查，骨产道包括髂棘间径（2326cm）、髂棘间径（2528cm）、骶耻外径（1820cm）、坐骨结节间径（8.59.5cm）；骨盆内测量包括对角径（12.513cm），此值减去1.52.0cm）为骨盆入口前后径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度；软产道检查主要为阴道检查，查看有无畸形、赘生物、囊肿。胎儿监测：1、胎动计数：30次/12小时为正常，10次/12小时提示胎儿缺氧。2、胎心率监测：胎心率基线：无胎动及宫缩情况下纪录10分钟胎心率（FHR），正常为120160bpm，超过为心动过速，过低为心动过缓；胎心率基线摆动包括胎心率的变异振幅，一般在1025bpm，变异频率
16、，为1分钟胎心率波动次数，正常6次。一过性胎心率变化，即胎心率与子宫收缩的关系：加速，为子宫收缩时胎心基线率暂时增加15bpm以上，持续时间15秒，为胎儿良好表现；减速，随宫缩出现的短暂胎心率变慢，早期减速其FHR减速与宫缩几乎同时开始，FHR最低点在宫缩的高峰，持续时间短，恢复快，一般为宫缩时胎头受压引起，变异减速其FHR变异形态不规则，减速与宫缩无恒定关系，持续时间长短不一，下降幅度70bpm，恢复迅速，一般与宫缩时脐带受压有关，晚期减速其FHR减速多在宫缩高峰后出现，下降缓慢，幅度50bpm，持续时间长、恢复缓慢，一般为胎盘功能不良、胎儿缺氧表现。3、预测胎儿宫内储备能力：无应激试验（N
17、ST），正常时20分钟内至少有3次胎动，胎动时FHR加速15bpm，持续时间15秒为有反应型，如胎动时无胎心率加速，胎动时FHR加速15bpm，持续时间5秒为无反应型，需作缩宫素激惹试验（OCT），通过缩宫素诱导宫缩记录20分钟内宫缩时胎心率的变化，10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异5bpm，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提示胎盘功能减退，若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为OCT阴性，提示胎盘功能良好。4、胎儿生理物理监测。5、胎盘功能检查：孕妇随意尿测雌激素/肌酐（E/C）比值，15为正常，1015为警戒值，10为危险值。6、胎儿成熟度监测：除计算胎龄，测宫高、腹围
18、，B超测定胎儿大小及胎盘分级外，可穿刺抽羊水检查，卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）若2，肺已成熟；肌酐值若176.8mol/L（2mg%），肾已成熟；胆红素类物质值0.02，肝已成熟；淀粉酶值450U/L，唾液腺已成熟；含脂肪细胞出现率达20%，皮肤已成熟。7、胎儿先天畸形及其遗传病诊断：早期可取绒毛检查，中期可取羊水，其量多，对胎儿影响不大，且培养存活率高，晚期可抽脐血检查。流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者即流产，其中孕12周前终止者为早期流产，12周至不足28周前终止者为晚期流产，孕20周至不足28周流产的胎儿有存活的可能为有生机儿。病因：主要包括胚胎因素如染色体异常，母体
19、因素如全身性疾病及其他器官或功能异常，环境因素如放射线过量照射等。病理：孕8周以前的流产，坏死胚胎犹如宫内异物；孕812周流产史妊娠物往往不易完整排出；孕12周后胎盘形成，如剥离不全可导致剥离面大出血。临床表现：主要为停经、阴道流血、腹痛。早期流产先出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩产生腹痛，且胚胎完整排出后出血停止。晚期流产子宫收缩排出胎儿和胎盘的同时出现阴道流血，如胎盘仅部分剥离，可导致大出血、休克死亡。1、先兆流产：停经后出现少量阴道流血，无妊娠物排出，流血数小时至数日出现轻微疼痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经时间相符，休息、治疗后症状消失可继续妊娠。2、难免流产：在先兆
20、流产的基础上发生，流血增多，腹痛加剧，出现胎膜破裂，宫颈口扩张，子宫与停经时间相符或略小，流产不可避免。3、不全流产：为难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，或胎儿排出后胎盘滞留或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血甚至休克，应作清宫处理。4、完全流产：有流产症状，妊娠物已全部排出，流血逐渐停止，腹痛逐渐消失，宫颈口关闭，子宫接近正常大小，应作观察处理。特殊情况：1、稽留流产：又称过期流产，指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出。2、习惯性流产：指连续自然流产3次或以上者，多发生在同一妊娠月份。3、流产合并感染：多为阴道流血时间较长或不完全流产等，阴道出现恶臭分泌物，双合诊有宫颈摇摆痛。处理：1
21、、先兆流产：卧床休息、严禁性生活、营养支持、情绪稳定，胚胎良好者可继续妊娠，不良则应终止。2、难免流产：一旦确诊，应及早排出胚胎及胎盘组织，可行刮宫术，出血较多时可使用缩宫素。3、不全流产：易大出血，应输液、输血同时立即清宫。4、完全流产：检查确认无残留、无感染可不予特殊处理。5、稽留流产：作凝血功能检查、雌激素准备、清宫。6、习惯性流产：根据原因处理。7、流产合并感染：应抗感染同时尽快清宫。先兆流产/难免流产/不全流产/完全流产：出血量：少/增多/多/少或无；下腹痛：无或轻/加重/减轻/无；组织物排出：无/无/有（部分）/全部排出；宫颈口：关闭/松弛或扩张/松弛扩张，有组织堵塞/关闭；子宫大
22、小：与孕周相符/相符或略小/略小/基本正常。异位妊娠：是指妊娠时，受精卵着床于子宫腔以外，包括输卵管、腹腔、卵巢、宫颈、阔韧带等部位的妊娠。其中以输卵管壶腹部妊娠最为常见。病因：包括输卵管异常、受精卵游走、节育措施等所致。病理：输卵管妊娠结局有：输卵管妊娠流产，多发生在812周的壶腹部妊娠；输卵管妊娠破裂，峡部妊娠多在6周左右破裂，间质部妊娠可持续34个月才破裂，往往曹志大出血而引起休克等症状；继发性腹腔妊娠，囊胚自输卵管落入腹腔偶有存活而种植于腹腔脏器继续生长所致。子宫在此期间增大变软，但并不随妊娠月份增加而相应增大。临床表现：停经，如月经刚过几日出现阴道不规则流血，易误认为月经来潮；阴道流
23、血，常为短暂停经后不规则少量流血，点滴状，色暗红或深褐，可伴有蜕膜管型排出；腹痛，多为下腹一侧隐痛或胀痛，如输卵管妊娠破裂时可有患侧下腹部撕裂样剧痛；晕厥和休克：可由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛而休克，体温一般正常，休克时稍低，腹腔内积血吸收时略高，但一般不超过38；下腹部包块；体检，可有患侧下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，出血较多可有移动性浊音阳性，下腹患侧可扪及触痛、质实包块，盆腔后穹窿饱满触痛，宫颈举痛明显，出血时子宫有飘浮感，子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块。诊断：典型临床表现，停经、阴道流血、腹痛、晕厥休克结合B超检查，-HCG检查阳性但低于正常宫内妊娠，腹腔镜检查可用于未流产或未破裂时
24、的确诊和治疗，子宫内膜病理检查可见有蜕膜但无绒毛。鉴别：流产：多为下腹正中疼痛，可见绒毛排出，后穹窿穿刺常为阴性，B超检查宫腔内有妊娠囊。黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、急性阑尾炎其HCG均阴性。治疗：大量出血时立即抗休克治疗并行输卵管切除术，部分有生育要求的妇女，伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开取出血块和胚胎，不缝合切口；峡部妊娠可切除病灶后行断端吻合。内出血无或仅少量时可使用氨甲蝶呤（MTX）干扰DNA合成，使胚胎发育停止而死亡。蜕膜管型：输卵管妊娠时，滋养细胞分泌的HCG刺激子宫内膜发生蜕膜反应，当胚胎受损或死亡，滋养细胞活力下降，蜕膜随阴道流血排出，即形成三角形的
25、蜕膜管型。Arias-Stella（A-S）反应：指输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见多度增生及分泌反应，镜检可见腺体增生、腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相，即A-S反应。妊娠高血压综合征：以全身小动脉痉挛为基本病变，表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。可使脑组织缺血缺氧、组织软化、血栓形成；心肌缺血坏死、冠脉痉挛；肝细胞缺血坏死；DIC发生；子宫血供减少、胎盘功能减退、胎儿发育迟缓，胎盘早剥。临床表现：妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。诊断：病史，20周后有无头痛、眼花、抽搐等；血压，超过基础血压（孕前或孕20周前血压）3
26、0mmHg/15mmHg，均应诊断为妊高征；蛋白尿，反映肾脏损伤程度；水肿，多为踝部开始的凹陷性水肿；自觉症状，妊高征患者出现头痛、眼花、胸闷、肝区隐痛或恶心呕吐，应诊断为先兆子痫；子痫发作，为妊高征患者发生抽搐或伴昏迷，为中枢神经系统缺血缺氧的表现，其突然眼球固定、瞳孔散大，头扭向一侧，继而发生口角及面部肌肉颤动，数秒钟后牙关紧闭，双手紧握，双臂屈曲，全身及四肢肌肉发生强直和强烈抽动。分级：轻度：血压140/90mmHg，150/100mmHg；中度：血压150/100mmHg，160/110mmHg；重度：1、先兆子痫：血压160/110mmHg，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状；2、子痫：抽
27、搐或昏迷。处理：轻度：休息和左侧卧位以减轻子宫对主动脉、下腔静脉的压迫，保持愉快情绪，普通饮食，产前检查12次/周，不需药物治疗，如病情不加重，胎儿已成熟，在37周后可终止妊娠。中、重度：是用硫酸镁解痉，是用地西泮镇静以预防惊厥和子痫发作，是用降压药，适当扩容以改善血液浓缩、血容量不足的状况，并发心衰，肺、脑水肿，肾功能不全导致少尿无尿或扩容治疗时可适当利尿，适时终止妊娠。子痫发作：立即控制抽搐，可合用镇静药物，对于脑水肿、心衰、肺水肿或少尿无尿进行针对治疗，加强护理以防止舌咬伤，避免强烈刺激，子痫控制后612小时终止妊娠。前置胎盘：指孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口
28、，其部位低于胎先露部，即前置胎盘。可由于子宫内膜损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等导致。分类：完全性前置胎盘：宫颈内口全被胎盘覆盖；部分性前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，但未超过宫颈内口。临床表现：1、妊娠晚期或临床时突发无痛性阴道流血：子宫峡部在妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段，而临床时由于宫缩使宫颈管消失成为产道一部分，而胎盘不能相应的伸展，与附着处发生错位而剥离，导致血窦破裂出血，完全性前置胎盘出血较早，多在妊娠28周左右，出血频繁、量多；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，多在妊娠末期或临产时，出血少；部分性前置胎盘初次出血时间及出血量介于前两者
29、之间。2、贫血、休克，其程度与阴道流血量呈正比。3、胎位异常，多件臀先露。诊断：临床表现如无痛性阴道流血，有贫血貌，腹部可见胎头高浮、臀先露或抬头跨耻征阳性，阴道检查手指与胎先露之间有较厚的软组织，B超检查有典型表现。处理：出血不多，生命体征平稳的可采取期待疗法，绝对卧床休息，左侧卧位，定时吸氧，抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染；采取剖宫产终止妊娠；无条件就职时应在输液输血、消毒下阴道填塞纱布、腹部加压包扎由医务人员转送只有条件医院处理。胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，即胎盘早剥。病理：主要病理变化为底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁
30、剥离。如出血较多，血液冲开胎盘边缘及胎膜而从宫颈管流出，表现出外出血，即显性剥离；如胎盘边缘或胎盘未于子宫壁剥离而使血液积聚于胎盘和子宫之间，无阴道流血，即隐性剥离；如隐性剥离导致血液不断积聚最后冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，即混合性出血。临床表现：轻型：以外出血为主，剥离不超过胎盘面积的1/3，有较多量的阴道出血，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。重型：常为内出血或混合性出血，剥离面超过胎盘面积的1/3，表现为持续性腹痛、腰酸及腰背痛，临床表现严重程度与阴道流血量不符，子宫硬如板状，压痛，宫底由于血肿而增高，子宫高张状态导致胎位不清，胎儿可由于缺氧导致胎心消失而死亡。诊断：根
31、据病史、临床症状以及B超检查等可以诊断。并发症：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性肾功能衰竭、胎儿宫内死亡。处理：纠正休克；了解胎儿状况；及时终止妊娠；凝血功能异常时需补充血容量及凝血因子，应用肝素抗凝，抗纤溶治疗；防止肾功能衰竭。胎儿窘迫：为胎儿在宫内因急性或慢性缺氧而危及其健康或生命。病因：急性，可由前置胎盘、胎盘早剥；宫缩素使用不当；脐带脱垂、真结、扭转等。慢性，可由母体血氧量不足；子宫胎盘血供不足；胎盘绒毛上皮细胞广泛变性；胎儿运输利用氧能力下降。临床表现：急性：胎心率异常，早期可在无宫缩时增快，160bpm，缺氧严重时，120bpm，出现晚期减速，变异减速，如100bpm且伴有频繁的
32、晚期减速，则提示缺氧严重，随时可死亡。羊水胎粪污染，羊水呈绿色，混浊，稠厚及量少。胎动，初期胎动频繁，逐渐减少至消失。酸中毒，胎儿头皮血进行血气分析，pH7.2，PO210mmHg，PCO260mmHg。慢性：胎动减少或消失，10次/12h。电子监护，无应激试验（NST）为无反应型，宫缩素激惹试验（OCT）可见频繁变异减速或晚期减速。胎儿生物物理评分低下。宫高、腹围小于正常，提示发育缓慢。胎盘功能低下。羊水胎粪污染。胎儿氧脉仪检查异常。处理：急性应积极寻找原因并给予治疗，母体吸氧以提高血含氧量，尽快终止妊娠。慢性应卧床休息，定时吸氧，积极治疗妊娠合并症等，根据情况终止妊娠或采取期待疗法。羊水量异常：1、羊水过多：是指妊娠任何时期，羊水量超过2000ml。如羊水量的增加缓慢，数周内形成羊水过多，则称为慢性，如数日内迅速增加，导致压迫症状严重，则为急性。临床表现：急性：多在妊娠2024周，往往导致严重的压迫症状，子宫明显增大，患者腹部胀痛、腰酸、行动不便，可因横膈抬高导致呼吸困难、发绀、不能平卧。腹部检查高度膨隆，皮肤张力大、变薄，腹壁下静脉曲张，外阴静脉曲张、水肿，胎位不清，胎心音遥远或听不清。慢性：多在妊娠2832周，压迫症状轻微或无，仅腹部增大，检查见子宫张力大，大小超过停经月份，液体震动感明显，胎位尚可查清或已不清，胎心音遥远或听不清
