1、二级综合医院评审标准手术室部分二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了二级综合医院评审标准（2012年版）（卫医管发20122号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范
2、围 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加
3、强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知（卫办综发2011166号）。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那
4、些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称节条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计6332158333三、评审表述式 （一）评审采用A
5、、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 ABCD优秀良好合格不合格有持续改进， 成效良好有监管有结果有机制 且能有效
6、执行仅有制度或规章， 未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目第一章至第六章基本标准核心条款 类别C级B级A级C级B级A级 甲等90%60%20%100%70% 20% 乙等80%50%10%1O0% 60% l0% 第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准 评价要点3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 手术、【C】
7、 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1
8、.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 手术、【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无
9、法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房
10、等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。手术、【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等
11、部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评价要点3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 手术、【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
12、 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）手术、【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警
13、等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进
14、措施。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 全部科室评审标准 评价要点3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评
15、价要点3.5.1高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 手术室【C】 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特
16、殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。 3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 手术室【C】 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品
17、多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 手术室、【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有
18、转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序90%。 十、患者参与医疗安全手术评审标准 评价要点3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体
19、措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进手术评审标准 评价要点4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【C】 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
20、 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.有指定部门或专职人员负责实施。【B】符合“C”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“B”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率95%。 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评价要点4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 手术【C】 1.由科主任、护士长
21、与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效六、手术治疗管理与持续改进手术评审标准 评价要点4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计
22、划。 【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核
23、心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4.定期开展手术质量评价。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 6.进行质量与安全管
24、理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 七、麻醉管理与持续改进手术评审标准 评价要点4.7.1实行麻醉医师资格
25、分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。 【C】 1.人员配置合理，基本满足临床需要。 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例21。 2.手术室护士人数与手术台比例2.51。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻
26、醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。 4.7.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。 （1）术后随访制度。 （2）麻醉不良事件无责上报制度。 （3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （4）麻醉药品管理制度。
27、2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。九、感染性疾病管理与持续改进 评审标准 评价要点4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。 4.9.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 手术【C】 1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其
28、污染的物品时应当戴手套。 【B】符合“C”,并 1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 【A】符合“B”,并 1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。 2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 4.9.3.2 按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。手术【C】 1.按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。 2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水
29、处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【B】符合“C”,并 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。 【A】符合“B”,并 医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 4.9.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 4.9.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 手术【C】 1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括： （1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 （2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。 （3
30、）传染病的处置规范与处置流程。 （4）职业暴露的预防和处理等。 【B】符合“C”,并 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。【A】符合“B”,并 1.传染病防治知识与技能考核合格率95%。 2.传染病处置流程知晓率95%。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评价要点4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。4.14.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。手术、【C】 1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。 2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院
