1、腾讯公益慈善基金会腾讯公益慈善基金会“腾讯新乡村行动”协作伙伴合作申请书机 构 年 月 日说 明一、“腾讯新乡村行动协作伙伴”参与招募申请者应是全国范围内已经或即将开展工作的服务型民间公益组织。参与招募者应为正式注册公益组织或其他法人机构。二、原则上项目实施地只限于云南迪庆藏族自治州、贵州黔东南苗族自治州。评审委员会将根据项目具体情况确定每一个申请项目的资金额度。三、腾讯公益慈善基金会，深圳腾讯计算机系统有限公司等共同组成“腾讯新乡村行动协作伙伴招募项目评审委员会”，完成整个招募过程中的相关工作。四、腾讯公益慈善基金会将依据本申请书的内容判断项目立项与否，有可能根据需要对本申请书内容要求补充材
2、料。五、接收到参与招募申请书并确认符合参与招募要求后，腾讯公益慈善基金会将以电子邮件形式回复参与招募确认函，请注意接收；若贵组织在发送申请资料3个工作日后仍未收到确认函，请致电腾讯公益慈善基金会XXXX XXXXXX。腾讯公益慈善基金会制一、申请组织信息1、 基本情况机构名称 成立时间 登记号码 机构负责人姓名 职务 机构类别 社团 民办非企业单位 大学、研究所或事业单位批准成立的非营利组织 工商注册的非营利组织 人民团体其他（请文字说明） 2、 目前公益慈善项目领域（可多选）小学基础教育 中学基础教育 少数民族文化保护 环境保护公益慈善研究、咨询与培训3、 联系方式联系人 手机 电话 电子邮
3、件 地址 邮编 机构网站（可选） 机构介绍（请重点列明与申请项目相关的专业经验） 二、 项目基本信息1、项目名称 2、项目实施地点 省 市 县 镇（乡） 村3、项目设计方向 参考项1. 云南省中小学（尤其是小学）的基础教育设施设备建设，农村基础教育软硬条件设施改善；2. 贵州省偏远地区的中小学（尤其是小学）的基础教育设施设备建设，农村基础教育软硬条件设施改善；3. 针对中小学阶段的文化课程建设、学科设置、教材编写、体育运动、音乐美术教育条件条件设施改善、建立；4. 云南、贵州少数民族的原民族文化保护，尤其是原民族文字、音乐、舞蹈、绘画、传统手工艺、传统节日的传承保护；5. 云南、贵州少数民族地
4、区的原民族历史重要建筑、博物馆、代表性建筑、濒危民族文化特色的传承保护；6. 云南、贵州地区的少数民族其他非物质文化遗产传承保护；4、项目负责人姓名 职务 学历详细简历 5、 项目团队介绍（团队成员姓名、学历、职务、主要负责事项） 6、 项目周期从 年 月 日开始，到 年 月 日结束7、合作机构（包括挂靠机构） 8、项目概述（200字左右） 三、项目详细信息描述1、目标和方式你想要解决的问题或需要是什么？为解决上述问题，你打算采用怎样的方式和途径？ 2、活动计划为了实现项目目标，你准备开展哪些活动？项目实施周期有多长？请附上你的活动计划时间表 3、困难在实施过程中，在技术、人力、经济或政策等方
5、面，你有可能遇到哪些困难或风险？你将如何避免或克服这些困难或风险？ 4、结果或成效你预期项目会产生什么样的结果或成效？你采用哪些指标来证明或衡量你预期的成果或效益得到了实现？例如，通过项目的实施有多少人受益？受益程度如何？ 5、可持续性你的项目活动能否产生持续的影响？项目结束后如何保证社区产生正面的效应？是否可以探索出一套有效的模式？服务对象如何持续受益？ 四、 项目预算1、项目所需硬件支出(请详细列出各类支出)共需人民币 元其中： 需人民币 元； 需人民币 元； 需人民币 元； 需人民币 元2、 人员费用支出（请详细列出各类支出）共需人民币 元其中： 需人民币 元 需人民币 元 需人民币 元 需人民币 元3、 通讯费用需人民币 元4、 场地租赁费、培训费用需人民币 元5、 差旅费用共需人民币 元其中：当地交通费用需人民币 元 往返交通费用需人民币 元6、其他 项目支出合计人民币 元补充说明 五、 是否与实施地人民政府有关部门已存在协议 是 否 盖 章 年 月 日以下由招募评审委员会填写六、评审委员会评审意见 年 月 日
