1、毕业设计旬阳县创建国家级慢性病综合防控示范县工作报告旬阳县创建国家级慢性病综合防控示范县工作报告0一、摘要1.概况12.背景23.成效2二、示范县工作内容1.保障措施42.社区诊断83.监 测124.健康教育与健康促进 175.全民健康生活方式行动 266.高危人群发现与干预 397.患者管理 45三、特色与体会1.创建特色 482.创建案例 503.存在问题及下一步工作思路 52四、示范县创建工作剪影 54一、摘 要（一） 概 况旬阳县位于陕南东部，地处秦巴山区，北属秦岭南麓，南属巴山北麓，海拔最高2358.4米，最低185米，平均1100米。汉江自西向东横贯其中，将全县天然分为东、南、北三
2、大自然区。总面积3554平方公里，辖22个镇、318个村（社区），总人口121613户、456298人。东与湖北省郧西县、陕西省白河县毗邻，南与湖北省竹山县、竹溪县及陕西省平利县接壤，西连安康市汉滨区，北接陕西省镇安县、湖北省郧西县。境内山恋叠嶂，河流纵横、山清水秀，植被茂盛、空气清新，生态环境好，是国家南水北调中线水源保护地。近年来，旬阳县社会经济快速发展，综合实力明显增强。2012年完成国民生产总值84.31亿元，其中一产增加值10.50亿元，二产增加值46.61亿元，三产增加值27.20亿元。工业经济稳步增长，完成工业总产值140.59亿元，同比增长33.2%。城乡居民收入不断增加，全县
3、农民人均纯收入5911元，城镇居民可支配收入20617元，同比增长16.5%。财政收入增长较快，财政收入15.02亿元，同比增长20%，其中地方财政一般预算收入4.06亿元，同比增长42.54%；财政一般预算支出实现21.2亿元，同比增长20.14%。城乡建设步伐加快，城镇化率达38.5%，财政收入、社会经济发展各项指标位于安康市前列。全县拥有医疗卫生单位441个，其中县级医疗单位4个、镇卫生院22个、村（社区）卫生室362个、民营机构和个体诊所53个。拥有卫生技术人员1661人、开设床位1275张，平均每千人拥有卫生技术人员3.82人、床位2.98张。从事公共卫生、慢性病防治专（兼）职管理人
4、员410人。县、镇、村三级卫生网络健全，设施设备齐全。在保持经济较快发展的同时，该县高度重视社会事业，积极改善民生。以深化医药卫生体制改革为主线，致力加快建设医疗卫生服务体系，积极推进基本公共卫生服务，卫生事业蓬勃发展，疾病控制能力显著增强。免疫规划工作“11苗”接种率多年稳定在95%以上，传染病报告发病率大幅下降，慢性病管理逐步走上正规。先后荣获全国中医工作先进县、国家级卫生应急示范县和省级农村生活饮用水监测工作先进县、艾滋病防治工作先进县、地方病防治示范县、健康教育与健康教育促进先进县殊荣；连续多年获得市级疾病预防控制工作先进县、综合考核工作先进单位。(二) 背景随着县域社会经济发展，居民
5、生活水平和人均期望寿命不断提高以及人口老龄化加剧和居民生活方式的改变，高血压、糖尿病、心脑血管病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的发病率和死亡率逐年上升。2012年全县人群死因监测资料显示，报告死亡率6.82 ，前三位死因顺位依次为心脑血管疾病、意外损伤与中毒、恶性肿瘤，占全部死因构成的69.18 %。据调查推算，18岁以上人群高血压、糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤患病人数分别达51695人、26889人、4882人、538人，慢性非传染性疾病已成为严重危害群众健康和生命安全的公共卫生问题。自2010年开展基本公共卫生服务慢性病管理项目以来，在全县范围内开展了高血压、糖尿病患者
6、的综合管理，实现了对高血压、糖尿病患者的科学指导、规范管理，取得了良好的成效；积极开展慢性非传染性疾病综合防治、倡导健康文明的生活方式、消除慢性非传染性疾病的危害和保护人民群众健康权益的慢性病防控活动。2013年顺利通过省级慢性病综合防控示范县考核验收，现在积极创建国家级慢性病综合防控示范县。(三) 成效在慢性病示范县创建工作中，我们着重抓了以下六个方面的工作：一、完善工作体系，提供保障措施。成立了以县长为组长的慢性病综合防控示范县创建领导小组，将慢性病防控工作纳入全县国民经济发展规划，制定了慢性病防控规划和创建慢性病综合防控示范县实施方案，出台了慢性病防控倾斜政策。县政府把慢性病防控工作纳入
7、目标责任考核内容，与各成员单位签定了目标责任书，县财政配套防控经费20万元，领导小组各成员单位根据职能范围出台了相关的优惠政策，部门之间密切配合、各司其职。基本建立起政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会共同参与的慢性病防控工作机制。二、开展健康教育，倡导健康行为。以主题宣传日、大型健康促进活动为载体的健康教育和全民健康促进行动蓬勃开展，多部门和群众自发的文体健身活动蔚然成风。广泛开展健康教育，提升全人群慢性病的认知水平，启动了全民健康生活方式行动，全县90%的镇和60%的村建立了健身广场和健身设施；示范社区、示范单位、示范食堂等示范带动作用日益显著，控油壶、控盐勺、体质指数速查卡、膳食宝
8、塔等健康工具覆盖2万余人。慢性病知识知晓率、健康生活方式行为形成率普遍提高，全民健康意识显著增强。三、提供社会支持，改善人居环境。在政府各部门和卫生系统倡导下，患者自我管理小组大量涌现，全县成立了108个自我管理小组，患者的参与度、依存感不断增强，管理效能逐步显现。以村（社区）党员活动室为平台的健康教育活动室和患者管理俱乐部拓展了慢性病健康教育新思路。2010年以来，县委、县政府围绕“双创”活动，开展环境整治和新农村建设，绝大多数镇村建成了文化健身广场，制作了文化墙，休闲健身环境得到前所未有的改善，市容村貌变化巨大。四、开展综合监测，提高防治能力。从2012年9月起，在全县开展全人群死因监测和
9、肿瘤、心脑血管病的检测报告工作，实现了镇以上网络死因直报。完成了全国流动人口的慢性病及危险因素监测和全国肿瘤登记报告工作。通过慢性病监测工作的开展，既锻炼了队伍、提高了能力，也明确了干预重点，得到了国家慢病中心、省卫生厅的充分肯定。五、实施高危人群管理，强化干预措施。各医疗卫生单位在通过职工体检、65岁以上老人体检、学生体检、幼儿体检、妇女病普查、首诊测血压、建立居民健康档案的基础上，筛查和发现慢性病高危个体，建立高危人群管理档案，规范实施健康管理和强化生活方式的干预措施。2012年落实35岁以上首诊测血压94105人，45岁以上测血糖36003人，新发现慢性病高危人群57863人，慢性病早期
10、干预工作全面开展，患者管理工作规范运行。六、规范患者管理，实施健康促进。按照国家基本公共卫生服务项目的要求，开展了高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，进行规范化管理。截止2013年6月底，规范化管理高血压患者26995人、糖尿病患者4432人，规范化管理率分别达到57%、62%。高血压、糖尿病患者登记率分别达到64.1%、71.9%。高血压、糖尿病规范化管理患者血压、血糖控制率分别为41%、38.8%。同时，建立了慢性病月、季报制度，实现了慢性病信息动态化管理。 二、示范县工作内容第一部分 保障措施（一）组织保障1、工作情况简介：旬阳县人民政府高度重视慢性病综合防控工作，将创建慢病综合防控示
11、范县工作列为政府议事日程，层层签订目标责任书。县政府专门下发旬阳县慢性非传染性疾病防控工作规划（2012年2015年）、旬阳县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县活动实施方案等文件，成立以张益民县长任组长、分管副县长任副组长，县文广局、发改局、卫生局、财政局、教体局、住建局、交通局、人社局、食品药品监督局、工会、妇联、公安局等22个单位负责人、22个镇镇长为成员的慢性病综合防控工作领导小组，领导小组定期召开会议（见保障措施图片1），解决工作中的具体问题。领导小组办公室设在县卫生局，办公室根据工作需要，定期组织召开领导小组会议,督促相关部门落实工作职责，定期检查考核创建工作。建立联络员制度，领导小
12、组各成员单位设联络员1名，每季度召开1次联络员会议，协调解决创建中存在的问题。成立慢性病创建技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询（见保障措施图片2）。各成员部门明确分工，根据部门职能有特色地开展工作。各镇也成立了慢性病综合防控示范县创建工作机构，积极宣传和引导辖区群众参与慢性病防控工作。2、附件清单：序号作 者文 号内 容 标 题日 期1县政府办201315关于印发创建慢性病综合防控示范县工作实施方案的通知2013.12县政府办目标责任书2013.43县政府办201357旬阳县慢性非传染性疾病防治规划（2012-2015）2013.44县政府办201359关于成立旬阳县创建慢性病综合防控示范
13、县领导小组的通知2013.45县卫生局201351 关于印发创建慢性病综合防控示范县工作实施意见的通知2013.46县创慢办会议记录20137县创慢办通知、主持词、领导讲话20138县创慢办201311关于召开创建慢性病综合防控示范县领导小组成员单位联络员工作会议的通知20139县创慢办201312创建慢性病综合防控示范县领导小组成员单位联络员名单2013（二）经费保障1、工作情况简介：从2010年开始，县政府将慢性病综合防控经费纳入财政预算，基层医疗卫生机构根据服务人口，按照人均23元的标准足额拨付基本公共卫生服务经费，2011年基本公共卫生服务经费提高到人均25元标准。县财政2011年拨付
14、慢性病综合防控经费10万元，占县级疾控业务总经费的17.6%，主要用于日常督导培训以及慢性病宣传资料、手册、报表、登记册的印刷和健康教育知识宣传。2012年县疾控中心慢性病防治支出29.66万元，占县疾控业务总经费的21.34%。2013年县财政安排创建慢性病示范县专项经费25万元和慢性病综合防控经费15万元，预拨5万元用于日常督导培训、示范镇（村、单位）建设、购置自助检测点设备、印刷宣传资料和购置控油壶、控盐勺、体重指数速查卡、膳食宝塔等健康支持工具（见保障措施图片3）以及媒体宣传费用等。县疾控中心慢性病防控经费被列入财政专项业务经费预算，县卫生局、财政局对慢性病防控资金联合管理，实行专款专
15、用，切实保障慢性病防控工作的顺利开展。2、附件清单：序号作者文号内 容 标 题日 期1县财政局201319关于下达全县各预算单位2013年部门预算的通知2013.32县卫生局2013年拨款单2013.43县CDC2013212013年慢性病经费支出明细表2013.4（三）政策保障1、工作情况简介：将慢性病防控工作纳入各级政府、部门议事日程，把慢性病防控工作纳入部门年终目标管理，并列入党政群机关岗位目标责任制考核，有效调动了部门参与慢病防控工作的积极性。为切实减轻慢性病患者就医负担，县政府还先后出台了一系列惠民政策。截止2012年底，包括新农合、基本医疗保险、城镇居民医疗保险在内的三项制度总覆盖
16、人口达到45.4万人，城乡居民参保率达到99%，住院报销比例达到70-80%，受益率和住院补偿比例进一步提高，个人卫生支出比重有所下降，群众看病贵、看病难问题得到初步缓解。县医保中心2011年7月将慢性病纳入门诊报销，病种由10种增加到17种；县合疗办于2011年9月将特殊慢性病范围由6种增加到12种；县人社局、民政局制订了慢性病补助办法，对农村低保慢性病患者定额补助500元（见保障措施图片4），进一步解决特殊慢性病门诊诊疗费用，提高了报销标准，扩大了受益面。2、附件清单：序号作者文 号内 容 标 题日 期1县政府办201289关于印发第十二个五年规划纲要的通知2012.52县政府办20131
17、6旬阳县慢性病预防控制工作规划（20132015）2013.43县合疗办201052关于印发旬阳县新型农村合作医疗2010年度门诊特殊慢性病年度补助办法的通知2010.94县合疗办201173关于印发旬阳县新型农村合作医疗门诊特殊慢性病年度补助办法的通知2011.95旬阳县医保中心201149关于印发旬阳县城镇职工新增慢性病门诊统筹申报审批工作的通知2011.76县民政局关于印发旬阳县城乡低保对象和重点优扶对象中慢性病患者援助的通知（四）队伍保障1、工作情况简介：旬阳县疾控中心地慢病防治科成立于2010年，现有工作人员5人，常规工作包括死因监测、脑卒中、冠心病、肿瘤发病监测及基本公共卫生服务项
18、目、居民建档、65岁老年人体检等工作。县级医疗机构设预防保健科，有慢性病防治专业人员1名，基层医疗机构公共卫生服务中心有专职慢性病防治和健康教育工作人员（2-3人/镇）。为提高慢性病防控队伍业务素质和能力，县疾病预防控制中心采取专题培训、督导检查等多种形式强化业务培训和指导。据统计：2012年度对基层医疗卫生机构开展专题培训12次，工作督查4次，以会代训形式培训12次。县疾控中心派员参加国家、省、市组织的慢性病培训12人次。县级三家医院每年对各镇卫生院累计进行培训达12次以上，内容涉及慢性病管理、高血压的诊断与处理原则、糖尿病的诊断和药物治疗、中医治未病、育龄妇女宫颈癌的预防等内容，并进行技术
19、指导（均达到4次以上），指导机构数累计30次以上（见保障措施图片5）。2、附件清单：序号作 者文号内 容 标 题日 期1县CDC201058关于调整中心科室设置和科室职能的通知2010.82县卫生局201339关于印发创建慢性病综合防控示范县工作实施方案的通知2013.13县CDC201326关于加强创建慢性病综合防控示范县工作的通知2013.14县CDC2013272013年慢性病培训工作计划2013.15县CDC201336慢性病培训通知、培训材料、考核结果2013.46县CDC201172关于成立旬阳县慢性病技术指导小组的通知2011.87医疗机构县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院指导
20、基层慢性病工作资料20128县卫生局201338关于印发旬阳县各级医疗机构慢性病防控工作职责的通知2013.49医疗机构慢性病管理各项工作计划 2012、2013第二部分 社区诊断（五）社区诊断工作1、社区诊断开展情况（1）工作情况简介：旬阳县自2010年基本公共卫生服务疾控项目实施以来，先后开展了高血压、糖尿病的筛查、登记、管理。2011年对全县35岁以上人群进行了高血压、糖尿病筛查，开展了妇女两癌筛查、中医示范县创建；2012年9月开始进行死因、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤监测报告、常住人口和流动人口慢性病及危险因素监测及农村义务教育营养改善计划健康监测与评估工作。经过几年的努力，摸清了我县慢
21、性非传染性疾病(以下简称慢病)及相关危险因素流行与分布特征，了解了社区相关背景材料与社会支持系统，分析了社区卫生服务的实际需求，确定了旬阳县需要优先解决的健康问题，慢性病防治工作完成了从监测到防控的转变。为社区慢性病综合防治工作提供了依据。使社区卫生服务工作得到有效开展，明确了我们今后工作的重点和方向，制定了具有针对性的社区卫生或健康干预措施，为全县居民提供切实可行的公共卫生和基本医疗服务，社区主要卫生问题逐步得到解决，不断提高居民保健意识、健康水平和生活质量。 旬阳县疾控中心2012年制定了社区诊断工作计划和实施方案（见社区诊断图片），县卫生局印发了旬阳县社区卫生诊断工作计划和实施方案文件，
22、成立了社区诊断工作领导小组、居民卫生调查组、服务对象满意度调查组、质量控制组、汇总统计组，组织专家对方案进行了论证，于2012年12月2013年4月组织完成了2013年社区人群健康诊断（资料来源包括旬阳县2012年社会和国民经济发展统计分析公报、公安局、计生局、卫生局相关统计资料，2013年慢性病及其危险因素调查、2007-2012年居民死亡因素监测资料、慢病监测资料等），2013年4月形成了社区诊断报告（见社区诊断报告单行本）。（2）附件清单：序号作者文号内 容 标 题日 期1旬阳县CDC20139关于上报旬阳县社区卫生诊断工作计划和实施方案的报告2012.122旬阳县CDC社区诊断领导小组
23、会议记录20123旬阳县CDC社区诊断工作会议记录20124旬阳县CDC社区诊断工作相关记录、总结20125旬阳县CDC关于上报旬阳县社区诊断报告的报告2013.42、社区诊断报告（1）社区诊断摘要目的：了解旬阳县2013年社区居民主要慢性疾病患病与健康危险因素状况、卫生知识知晓水平，为制定慢性病防治策略和措施提供依据。方法：采用流行病学和社会学方法对现有的资料及人文环境等进行分析。结果如下：A、我县主要卫生问题：（a）人口老龄化问题日益突出；（b）从死亡谱和患病谱情况看，心脏病、心脑血管、损伤与中毒、恶性肿瘤等慢性疾病已经成为威胁居民健康的主要疾病，心脏病、心脑血管疾病、损伤与中毒和恶性肿瘤
24、是居民死亡的主要死因；（c）根据健康行为与知识调查，居民的健康危险行为普遍存在，慢性病相关危险因素处于较高水平；慢性病高危人群数量巨大；（d）健康教育和工作任重道远，群众自我保护意识较差；（e）学校健康教育普及有待提高；（h）卫生服务利用率有待进一步提高；（f）慢性病防治能力有待进一步加强。B、慢性病综合防控的重点：（a）儿童青少年、青壮年和老年人都是慢性病防控的重点人群 ；（b）高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤是防控的重点疾病；（c）提高居民的自我保健意识是关键。C、慢性病综合防控策略：（a）常规策略：健全完善慢性病信息系统，充分利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发
25、现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。加强农村慢性病患者的随访管理，提高慢性病的规范管理率和控制率，提高慢性病患者的自我管理和知识技能，减少或延缓并发症的发生。以镇公共卫生服务中心为基础，从群体防控着眼，个体防治入手，积极探索慢性病的管理模式和机制。加强健康教育和健康促进，按照基本公共卫生疾控项目、慢性病防治规划，由镇卫生院组成职业医师团队，开展重点人群的健康体检、疾病监测、慢性病管理和健康指导等服务，进一步优化和调整一级转诊及首诊负责制，加强镇公共卫生服务中心和村卫生室建设。（b）优先策略：要面向三个人群，一般人群、高危人群和患病人群；关注三个环节，早诊、早治和规范化治疗
26、；运用三种技术手段，健康促进、健康管理和疾病管理。积极贯彻“三级预防”策略：第一级预防是病因性预防；第二级预防就是得了慢性病以后，要早发现、早诊断、早治疗，来阻止病情进一步发展；第三级预防就是一旦出现了严重的慢性病，甚至并发症，就要及时就医，治疗康复，防止过早死亡。（2）附件清单：序号作 者文号内 容 标 题日 期1县CDC20139关于上报旬阳县社区卫生诊断工作计划和实施方案的报告2012.122县CDC201316关于开展慢性病监测工作的通知2013.23县CDC201318旬阳县死因监测漏报调查方案2013.24县CDC201317旬阳县慢性病监测漏报调查总结2013.35县CDC201
27、2年慢性病工作总结2013.16县CDC201251旬阳县肿瘤监测工作实施方案2012.97县CDC201248旬阳县心脑血管病监测工作实施方案2012.98县CDC201311旬阳县肿瘤登记漏报调查方案2013.29县CDC201312旬阳县心脑血管病登记漏报调查方案2013.210县CDC201328旬阳县2013年慢病及其危险因素监测分析报告2013.411县CDC20092012年死因数据库12县CDC20092012年肿瘤登记数据库13县CDC2010、2011年危险因素数据库14县统计局20082011年国民经济统计年报 第三部分 监 测(六）居民死因监测1、工作情况简介：旬阳县死
28、因监测工作从2012年9月开始，县级医疗机构实行网络直报，镇、村开展死亡登记。2012年8月县卫生局印发了关于开展慢性病监测工作的通知，县疾控中心印发了旬阳县死因监测工作实施方案，并从2012年9月1日起，在全县范围内进行死因登记网络直报，死因监测系统覆盖全县所有医疗机构，覆盖我县全人群。2012年全县网络直报318例死亡病例，从报告数字看，全县死亡报告漏报率还比较高。县疾控中心多次对县乡村三级网络报告人员进行了培训、考核。通过开展经常性工作督导和死因漏报调查，监测系统灵敏性不断提高。2012年9-12月的死因监测数据显示，监测报告死亡人数318人，县镇医疗单位网络直报覆盖率100%。居民前四种主要死因为心脏病、心脑血管病、损伤与中毒、恶性肿瘤等疾病，且远远高于其他疾病死亡率。2013年4月开展了县以上医疗单位死因漏报调查，漏报率为0。全县全人群死因监测漏报调查按旬阳县漏报调查方案将在2014年12月-2015年2月进行。2、附件清单：序号作 者文号内 容 标 题日 期1县CDC旬阳县死因监测简介2013.42县CDC201246旬阳县死因监测工作实施方案2012.83县CDC旬阳县2012年死因监测工作总结2013.24县CDC201344旬阳县死因监测漏报调查方案2013.35县CDC地慢科2013年工作计划2013.16县CDC地慢科2012年工作总结2013.
