1、39-4111胸腔闭式引流护理常见并发症的预防与处理规范41-4312静脉留置针穿刺常见并发症的预防与处理规范43-4713动脉血气标本采集常见并发症的预防与处理规范47-4814中心静脉导管（CVC）术后护理常见并发症的预防与处理规范48-5215输液泵使用常见并发症的预防与处理规范52-5416心肺复苏术常见并发症的预防与处理规范54-5717心电监护仪使用常见并发症的预防与处理规范57-5918除颤仪使用常见并发症的预防与处理规范59-6219机械通气常见并发症的预防与处理规范62-68 参考文献【1】 吴欣娟.临床护理技术操作并发症与应急处理【J】.人民卫生出版社.2011年1月【2】
2、 于丽娜 伍世珍.83项护理技术操作流程及评分标准【J】.军事医学科学出版社.2013年1月一、 导尿术操作（一）尿道黏膜损伤【发生原因】1. 男性尿道长，存在弯曲和狭窄部位，也存在着个体差异，不易掌握插管深度。2. 操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖。3. 患者因害羞、担心、焦虑、恐惧等不良心理，造成精神高度紧张，插管时可出现尿道括约肌痉挛。4. 下尿路有病变时，尿道解剖发生变化，如前列腺增生症，由于前列腺各腺叶有不同程度的增生，使前列腺部尿道狭窄、扭曲变形，此时插入导尿管易至强行拔管。5. 病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯导尿管甚至强行拔管。6. 所使用的导
3、尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，导尿管置入时易引起尿道黏膜的损伤，反复插管引起尿道黏膜水肿、损伤出血。7. 使用气囊导尿管事，导尿管末端未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，此时，导尿管虽有尿液流出，但气囊部分仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿道。【临床表现】尿道外口出血，有时伴血块；尿道内疼痛，排尿时加重，伴局部牙痛；部分病例有排尿困难甚至发生尿潴留；严重损伤时可伴有会阴血肿。【预防及处理】1. 插管前常规润滑导尿管，操作时手法宜轻柔，插入速度缓慢，切忌强行插管及反复插管。2. 对于下尿路不全梗阻的病人，导尿前可先用右手取已备好的润滑止痛胶挤出少许润滑软管尖端及尿道外口，再轻柔地
4、将尖嘴插入尿道，拇指用力一次性推压，促使软管内胶液进入尿道并达到尿道膜部，退出软管尖嘴后，以左手拇指、食指、中指加压关闭尿道外口1-2分钟。3. 对于前列腺增生者，遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油5-10毫升，由导尿管末端快速注入，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成60度角，右手稍用力将石蜡油注入，同时借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利通过增生部。4. 选择粗细合适、质地软的导尿管。5. 插管时延长插入长度，见尿后继续前进5厘米，这样可避免尿道管未进入膀胱。6. 耐心解释。7. 导尿所致的黏膜损伤，轻者无需处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。（二）尿路感染1. 术者的无菌技术不符合
5、要求，细菌逆行浸入尿道和膀胱。2. 导尿术作为一种侵袭性操作常可导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。3. 所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。4. 技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复多次插管。5. 随着年龄的增加，男性常有前列腺肥大，易发生尿潴留，增加了感染的机会。6. 所采用的导尿管受细菌污染。尿频、尿急、尿痛。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果1. 严格执行无菌技术操作。2. 尽量避免留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套。3. 应用硅胶和橡胶材料的导尿管代替过去橡胶导尿管。4. 当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，并根据病情采用合适抗菌药物进行治疗。（三）尿道
6、出血1. 前述各种导致尿道黏膜损伤的原因，严重时均可引起尿道出血。2. 凝血机制障碍。3. 药物引起尿道黏膜充血、水肿，使尿道易致机械性损伤。4. 严重尿潴留导致膀胱内压升高的病人，如大量放尿，膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血、出血而发生血尿。导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿，同时排除血尿来自上尿道，即可考虑为导尿损伤所致。1. 因导尿所致的尿道出血几乎都发生在尿道黏膜损伤的基础上，所有防止尿道黏膜损伤的措施均适合于防止尿道出血。2. 凝血机制严重障碍的病人，导尿术前应尽量予以纠正。3. 对有尿道黏膜充血、水肿的患者，尽量选择口径较小的导尿管，插管前充分做好尿道润滑，操作轻柔，尽量避免损伤。4.
7、插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000毫升。5. 镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。（四）虚脱大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。病人突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力，往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。1. 对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000毫升。2. 发现病人虚脱，应立即取平卧位或头低脚高体位。3. 给予温开水或糖水饮用，并用手指掐压人中、内关等穴位。4. 如经上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立即通知医生抢救。（五）暂时性性功能障碍1. 患者可
8、能有引起性功能障碍的原发病。2. 所有其它导尿术并发症都可成为男性患者性功能障碍的原因。3. 导尿术本身作为心理因素对男性性功能的影响。男性性功能障碍如阳痿、早泄、不射精、男性性欲亢进等，均可见于导尿后。1. 导尿前反复向患者做好解释工作，使得患者清楚导尿本身并不会引起性功能障碍。2. 熟练掌握导尿技术，动作轻柔，避免发生任何其他并发症。3. 一旦发生性功能障碍，给予心理辅导，如无效，由男性科医生给予相应治疗。（六）尿道假性通道形成多见于脊髓损伤病人，反复、间歇性插入尿管，损伤膜部尿道。尿道疼痛、尿道口溢血。1.插入导尿管时手法要轻柔。2.严格掌握间歇的时间，导尿次数为4-6小时一次，每日不超
9、过6次，每次导尿时膀胱容量不得超过500毫升。3.已形成假性通道者，必须进行尿道镜检查。（七）误入阴道女性病人导尿通常无困难，但在老年妇女也会出现导尿失败或误入阴道的情况。老年期由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩牵拉，使尿道口陷于阴道前壁中，造成尿道外口异位。导尿管插入后无尿液溢出，而查体患者膀胱充盈、膨胀。1. 如为找不到尿道外口引起的导尿失败，则应仔细寻找尿道外口2. 导尿管误入阴道，应换管重新正确插入。二、留置导尿留置导尿管术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法。主要适用于：需每小时监测尿量及尿比重的危重、休克患者；盆腔手术前需排空膀胱
10、，避免术中误伤的患者；泌尿系手术后为了便于引流和冲洗的患者；尿失禁或会阴部有伤口及需行膀胱功能训练的患者。预防非盆腔手术时间过久，术后出现尿潴留的患者。（一）尿路感染1操作过程中不符合无菌技术操作原则。 2选择导尿管型号不合适，造成导尿管插入不顺利而反复多次插管。3导尿管留置后护理措施不当，造成泌尿系统上行感染。主要症状为尿频、尿急、尿痛，尿液检查可见有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。1严格执行无菌技术操作原则是预防留置导尿管术并发尿路感染的关键。导尿管留置过程中所使用的物品必须符合灭菌要求。2合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径与尿管直径的相关联系选择合适的尿管。一般
11、选择14号、16号、18号硅胶导尿管。3加强导尿管留置后的护理，同时主动向患者及其家属做好留置尿管的相关知识宣教，鼓励其主动参与护理。（1）清洁尿道口每日两次。普通集尿袋每日更换一次，抗返流集尿袋每周更换一次。（2）尿袋及引流管位置应低于耻骨联合并避免挤压，防止尿液返流。（3）保持引流系统的密闭性，保持引流通畅，避免因导尿管受压、扭曲、堵塞等导致尿路感染。（4）避免不必要的膀胱冲洗，鼓励患者多饮水，2000ml/日。控制尿液的PH值在6.5-7.0，可预防感染。4若已经发生尿路感染，应尽可能拔除导尿管，同时遵医嘱应用抗菌药物进行治疗。必要时可做细菌培养。（二）血尿1由于个体差异、疾病等因素影响
12、导致留置尿管长度不当，造成尿道损伤。2第一次放尿过快、过多，导致膀胱黏膜急剧充血，出现血尿。3气囊回缩较差，拔管时致尿道黏膜损伤出血。4导尿管意外脱出，损伤尿道黏膜。主要症状为尿痛、尿液颜色改变，实验室检查可见镜下血尿，甚至肉眼血尿。1留置导尿管时，见尿后（男性再插入5-7 cm；女性再插入1-2 cm）,再向气囊注入生理盐水，防止膨胀的气囊卡在尿道内口，压迫膀胱壁，造成黏膜的损伤。2对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。3选择质量好的导尿管，如果出现气囊回缩较差，不可强行将导尿管拔出。4患者翻身或离床活动时，固定好导尿管以防其脱出。5患者出现血尿时，积极寻找原因，对
13、症处理。（三）后尿道损伤多发生于前列腺增生患者，由于后尿道抬高、迂曲、变窄，导尿管不易插入膀胱，可因气囊仍位于前列腺部尿道而导致局部撕裂、出血。下腹部疼痛、血尿、排尿困难及尿潴留、导尿管堵塞等。1尿道长短变化较大，与身高、体型、阴茎长短有关，因此导尿管插入见尿后应再前送8-10厘米，注水后牵拉导尿管能外滑2-3厘米比较安全。 2一旦发生后尿道损伤，如所采用为不带气囊导尿管，应尽早重新插入气囊导尿管，以便牵拉止血或作为支架防止尿道狭窄。（四）尿潴留1. 长期留置导尿管开放引流，直到拔管前才训练膀胱充盈及排空一次，导致膀胱功能障碍。2. 泌尿系统感染时，尿路刺激症状严重者，可影响排尿致尿潴留。、3
14、. 气囊充盈不充分，在外力作用下导尿管容易向外滑脱离开膀胱而不能引流尿液。4. 由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛、括约肌敏感性增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。病人有尿意，但无法排出。严重时，下腹疼痛难忍，膀胱明显充盈胀大。1.长期留置导尿管者，采用个体化放尿的方法：即根据患者的尿意和膀胱充盈程度决定放尿时间。2.尽可能早地去除导尿管。3.对留置导尿管病人的护理，除观察尿色，尿量外，还定时检查患者膀胱区有无膨胀情况。4.去除导尿管后及时做尿分析及培养。5.如病人二周后仍有尿潴留，可选用a1受体阻滞剂等对症治疗。6.经上述措施，病人尿潴留仍无法解决者，需
15、导尿或重新留置导尿管。（五）尿道狭窄1、多发生在男性，与其球部尿道的解剖结构有关，留置导尿管后，导尿管在耻骨下弯前壁、耻骨前弯后壁压迫，可导致尿道黏膜缺血坏死，而患者休克或体外循环时，血容量降低，尿道黏膜供血量亦显著降低，此时尿道上皮细胞对插管更为敏感，即使短时间留置导尿也极易引起尿道狭窄。2、导尿管过粗。3、尿路感染。排尿不畅，尿流变细，排尿无力，甚至引起急性或慢性尿储留。合并感染时出现尿频、尿急、尿痛。1、长期留置导尿管应定期更换，每次留置时间不超过3周。2、选择导尿管不宜过粗。3、患者尿道口用2%碘伏清洁1-2次/天，保持引流通畅，用1:5000呋喃西林液冲洗膀胱，1-2次/天。鼓励病人
16、多饮水，增加尿量冲洗膀胱，每天更换1次引流袋，及时倒尿，同时注意观察颜色、性状，发现异常及时报告医生。4、已出现尿道狭窄者，行尿道扩张术。（六）拔管困难1尿管末端形成结石：导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触，易将结石盐沉积于尿管末端，形成结石。2气囊回缩不良，体积增大。3盲目拔管，导致尿道痉挛，拔管困难。4气囊活塞失灵，导致气囊内液体不能抽出，引起拔管困难。患者留置尿管拔出困难。1留置导尿期间多饮水，以稀释尿液，冲洗膀胱。每月更换尿管一次。2选择质量好的导尿管，留置导尿前仔细检查导尿管质量。3遇气囊内液体抽不出时，使用拇指与食指将外露尿管拧搓数遍，然后将注射器插入气囊口部注入5 ml气体
17、后抽吸。4如有尿结石形成，可采用体外震波碎石，待结石粉碎后再拔出尿管。（七）引流不畅1. 导尿管引流腔堵塞2. 导尿管在膀胱内“打结”。3. 导尿管折断。4. 气囊充盈过度，压迫刺激膀胱三角区，引起膀胱痉挛，造成尿液外溢。5. 引流袋位置过低，拉力过大，导尿管受牵拉变形，直接影响尿液流畅。无尿液引出或尿液引出减少，导致不同程度的尿潴留。1. 留置尿管期间应指导病人活动，无心、肾功能不全者，应鼓励多饮水，成人饮水量每天1500-2000毫升。2. 长期留置导尿管者，每天进行膀胱冲洗，每月更换导尿管1次。3. 用导尿管附带的塑料导丝疏通引流腔，如仍不通畅，则需要更换导尿管。4. 引流袋放置不宜过低
18、，导尿管不宜牵拉过紧，中间要有缓冲的余地。5. 导尿管在膀胱内“打结”，可在超声引导下细针刺破气囊，套结自动松解后拔出导尿管。6. 导尿管折断者，可经尿道镜用异物钳完整取出。7. 有膀胱痉挛者，给口服普鲁本辛药物。（八）膀胱结石1. 主要原因是导尿管留置时间过长，特别是长期卧床患者更容易发生。2. 使用劣质尿管或注水量超过标识，可导致气囊自发破裂，若有碎片残留形成结石核心，可形成膀胱结石。排尿时疼痛，常有终末血尿，少见大量全血尿；排尿时尿液突然中断，尿频。1. 长期留置导尿管应定期更换。2. 插管前仔细检查导尿管及气囊，并注水观察气囊容量。3. 导尿管滑脱时应仔细检查气囊是否完整。4. 因留置
19、导尿管而形成的膀胱结石，多为感染结石，运用各种方法碎石效果良好。5. 如结石大于4厘米者，可行耻骨上膀胱切开取石术。（九）尿道瘘偶发于男性截瘫患者。局部疼痛，尿液外渗至阴囊、皮下等。1. 截瘫病人尽早采用间歇导尿以预防尿道压疮的发生。2. 对于俯卧位者，将气囊导尿管用胶布固定于下腹一侧，以避免在尿道耻骨前弯形成压疮。3. 已形成尿道瘘者，可采用外科手术修复。（十）过敏反应和毒性反应1.患者对乳胶过敏或过敏体质者。2.乳胶尿管中含有一种对人体有毒物质。全身反应有荨麻疹、鼻炎、哮喘、结膜炎、休克及支气管痉挛；局部反应表现为皮肤红斑、瘙痒等。1. 选用硅胶气囊导尿管。2. 发生过敏者，马上拔除尿管，
20、予以抗过敏的药物。（十一）耻骨骨髓炎偶见于骨盘手术或创伤后长期留置导尿管的病人。全身表现：不明原因发热，脉快、乏力、纳差，可有寒战，严重者呈败血症表现。局部表现：早期患者疼痛、肿胀和牙痛。病变部位常可发先瘘道口。1. 对于需长期留置导尿者，采用间歇导尿术。2. 在急性期，宜早期、大剂量、联合使用抗生素。3. 改善全身营养状况，静脉输液补充营养。4. 病灶的处理：摘除死骨，封闭死腔，有效引流。（十二）梗阻解除后利尿导尿后梗阻解除，大量的尿液丢失，可使血容量减少，电解质失衡。偶发生于慢性尿潴留肾功能不全的患者，尿量明显增加，严重者可致低血压、昏迷、甚至死亡。导尿后应严密观察尿量及生命体征，根据尿量
21、，适当补充水、电解质，以免发生低钠、低钾及血容量不足，但不宜按出入量对等补充以免延长利尿时间。 三、热水袋使用热水袋使用法是热疗的一种方法，用于协助循环不良的患者保暖，促进浅表炎症的消散与局限，减轻深部组织的充血，缓解疼痛等方面。烫伤1.热水袋温度过高。2.热水袋漏水造成烫伤。患者局部皮肤潮红，疼痛，或局部起水泡。1.检查热水袋的完整性，严格掌握加水量，正确排气，防止由于空气膨胀而造成热水溢出，烫伤患者。2.对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者，热水袋水温应调节在50以内，热水袋套外用大毛巾包裹，不可直接接触皮肤。3.使用热水袋过程中，应定时检查患者局部皮肤，如发现患者局部皮
22、肤潮红，疼痛，应立即停止使用热水袋，并遵医嘱涂抹烫伤膏等保护皮肤。如患者烫伤局部起水泡，应遵医嘱在无菌条件下将渗出液抽吸完毕，覆盖无菌敷料，预防感染。4.严格执行交接班制度，密切观察病情变化。四、保护用具使用 保护用具是限制患者身体或身体的某部位活动的用具，主要用于婴幼儿、昏迷或躁动的患者，可保护患者安全，避免患者意外损伤，确保诊疗护理工作的顺利进行，根据患者病情，可选用床档、约束带等用具。（一）床档致伤及床栏损坏1.床档质量低劣。2.使用床档方法不当。3.护士对患者病情观察及健康指导不到位。患者因床档而受伤、床档损坏。1.护士每班检查床档功能，确保床档安全，处于完好状态。2.患者肢体与床档之
23、间用软枕隔挡，以保护患者肢体。3.加强健康宣教，指导患者正确使用床档，确保安全。4.护士需严密观察患者使用床档的情况，如发生患者肢体损伤，应立即查看患者伤情，遵医嘱对症处理，同时上报相关部门。（二）约束带致伤及肢体淤血1.约束带过紧或连续使用时间过长。2.患者因精神症状不能配合。患者应用约束带处出现皮肤破损，肢体淤血。1.使用前向患者或家属做好充分解释工作，取得理解及配合，并签署知情同意书。2.约束带应打活结，松紧适宜，以能放入2指为宜，避免影响血液循环。3.使用过程中需严密观察患者的约束部位处的皮肤情况，如有皮肤苍白、紫绀、肿胀、麻木、刺痛、冰冷等，应立即解除约束，必要时给予局部按摩，并严格
24、做好床头交接班。4.连续使用约束带时间不可过长，护士应每15min30min查看约束部位一次，每2h放松约束带一次，每次15min30min，解开约束带观察皮肤。5.加强患者的生活护理，协助患者大小便，翻身或搬动患者时应松解约束带。6.及时记录应用约束带的原因、时间、约束带的数目、部位、皮肤情况，解除时间，执行人等，严格床头交接班。五、吸痰吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物及误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的方法。临床上主要用于危重、年老体弱、昏迷及麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。（一）低氧血症【发生原因】 1吸痰过程中供氧
25、中断，导致缺氧或低氧血症。2吸痰时负压抽吸将肺内氧气吸出，从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气，导致吸入氧气浓度降低。3吸痰时卷入气体量不足以及气道内注水易引起小气道阻塞和肺不张，导致低氧血症。4吸痰过程反复刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。5患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将氧气浓度提高，吸痰时可带走氧气，致使吸痰后患者缺氧。6吸痰时负压过高，时间过长，吸痰管外径过粗，置管过深等均可造成低氧血症。7使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间太长。患者出现呼吸、心率加快，口唇、甲床紫绀，血氧饱和度下降；注意力减退，反应迟钝，思维紊乱似酒醉者。1吸痰管口径的选择要适当，使其能够将
26、痰液吸出，又不会阻塞气道。2吸痰过程中患者若有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。刺激气管隆突处易引起患者咳嗽反射，不易反复刺激。3吸痰不易深入支气管处，否则易阻塞呼吸道。4使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长，一般应少于15s。吸痰前后给予高浓度氧，可给予100%纯氧2-3min 。5吸痰时密切观察患者的心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。6已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等，必要时机械通气。（二）气道黏膜损伤1吸痰管质量差，质地僵硬、粗糙、管径过大，容易损伤气道黏膜。2操作不当，缺乏技巧
27、，例如动作粗暴，插管次数过多、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等，均可致使气道黏膜损伤。3鼻腔黏膜娇嫩，血管丰富，有炎症时充血肿胀，鼻腔更加狭窄，加上长时间吸入氧气，使鼻腔黏膜干燥，经鼻腔吸痰时易造成损伤。4烦躁不安、不合作的患者，由于头部难固定，在吸痰管插入过程中，吸痰管的头部容易刮伤气管黏膜，造成黏膜损伤。5呼吸道粘膜有炎症水肿及炎性渗出，黏膜相对脆弱，易受损。气道黏膜受损可吸出血性痰液；纤支镜检查可见受损黏膜糜烂、充血肿胀，渗血甚至出血；嘴唇黏膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血。1吸痰前给予充分的物理排痰，如叩背排痰；痰液粘稠者可先给予雾化吸入稀释痰液。2根据患者年龄及痰液的性状
28、选择合适型号的吸痰管。成人一般选用l2号14号吸痰管，婴幼儿多选用10号，新生儿常选用68号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，选用直径小于内径二分之一的吸痰管。3使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其润滑。4每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中测试导管是否通畅和吸引力是否合适，吸引负压一般成人40.0 kPa53.3kPa，儿童40.0kPa，婴幼儿13.3 kPa26.6kPa，新生儿13.3kPa。5吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者则超过气管插管1 cm2cm。6每次吸痰的时间不宜超过l5s。从鼻腔插入时动作要轻柔，禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。7吸痰间隔时间应视痰液粘稠程度与痰量而定。8鼻腔
