1、家庭医生签约实施方案 家庭医生签约一、家庭医生签约（慢病签约）工作程序 青县盘古乡卫生院2019年家庭医生签约服务实施方案2019年为进一步做好我乡镇家庭医生签约服务工作，根据上级要求，我乡镇实际情况，制定本方案。1.2019年开展家庭签约服务工作，实现人群全覆盖，并深入开展以“规范服务、提高质量”为内容的标准服务活动，建立长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。2. 全面推行家庭医生制度，通过开展家庭医生签约服务工作，以全科医生为依托，引导医疗卫生机构创新服务模式，落实基本医疗和基本公共卫生项目等健康服务工作，全面探索医养结合的有效模式，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治
2、、上下联动的分级诊疗模式，进一步提高居民健康水平。3. 明确签约服务第一责任人。家庭医生是签约服务的主体，负责团队成员的任务分配和管理。现阶段家庭医生主要包括乡镇卫生院注册全科医生，以及乡镇卫生院执业（助理）医师和具备资质的乡村医生等。在无村医执业的行政村，签约服务可以由乡镇卫生院承担。乡镇卫生院健康管理团队依旧采取划片包村的管理模式，与签约服务的村卫生室组成帮扶对子，负责对签约的乡村医生进行日常业务指导和全年考核。4. 明确签约服务对象。全体居民，优先覆盖65岁及以上老年人、建档立卡农村贫困人口、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍
3、患者等。乡镇卫生院要做好签约居民中重点人群的资格认定工作，确保签约服务的真实性和有效性。5. 明确签约服务内容。乡村医生为居民提供基本医疗、基本公共卫生服务。具体内容见“签约协议”。6. 确定签约服务模式。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，以个人为单位，自愿选择家庭医生签订服务协议。签约周期原则上为一年，期满前一个月居民可续约或不续约。签约服务实行集中签约、统一生效时间。今年签约服务的时限为2018年10月1日-2019年10月1日。7. 工作要求加强组织领导。家庭医生签约服务是推行基层首诊、双向转诊、分级诊疗模式。开展家庭医生签约服务有助于提高村卫生室服务能力和工作水平，更好
4、的满足广大农村群众就近就医需要，有助于提高乡村医生实际收入和群众的信任度，更有助于推动基本公共卫生服务项目和各项医改工作在农村的全面落实。乡镇卫生院、各村卫生室一定要高度重视、加强调度、精心策划、稳妥推进，确保落实到位。8. 广泛宣传动员。乡镇卫生院要制定切实可行的宣传方案，充分利用各种场合和机会，以发放资料、广播电视、现场咨询等方式，重点宣传村医签约服务给当地居民带来的方便、优惠和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处。引导群众合理使用医疗卫生资源，自觉接受签约服务。9. 提高服务质量。签约后，服务协议属于合同性质，具备法律上的约束性和强制力，家庭医生作为服务提供方，要尽心尽责，严格按服务规范落
5、实各项服务，提高签约服务的吸引力和群众的获得感。乡镇卫生院健康管理团队要加强对签约服务的技术指导，为村医签约服务提供临床知识技能培训和医技检查等技术支持。10.统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。各地要积极创新丰富签约服务方式，统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。 11.提高常见病多发病诊疗服务能力。开展常见病、多发病的一般诊疗服务，和突发急、危、重病入院前必要的应急处置，有针对性提升门诊疾病咨询、诊断与治疗能力。要重点加强高血压、糖尿病、儿童常见病等专科服务能力建设。鼓励发展康复、心理卫生等专业能力建设，提高基层综合
6、诊疗能力。 12.推广预约诊疗服务。积极推进通过手机客户端、电话、互联网等手段，开展分时段预约，方便签约居民接受儿童保健、预防接种、健康体检、慢性病管理等健康管理服务。建立预约就诊机制，引导签约居民优先利用签约家庭医生的诊疗服务。 13.加强签约服务技术支持。发挥二级以上医院作用，为基层医疗卫生机构提供影像、心电诊断和远程会诊、培训等服务。通过设置独立的区域医学检验、病理诊断、消毒供应等机构，实现区域资源共享。优先在贫困地区探索临床决策辅助诊断系统在基层的应用。 14.做好转诊服务。加强家庭医生与二级以上医院专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。二级以上医院要指定
7、专人负责对接，为转诊患者建立绿色通道。要通过信息化手段丰富家庭医生上转患者可选择渠道，赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源。 15.保障签约居民基本用药。合理配备基层医疗卫生机构药品，加快完善与二级以上医院用药衔接。有条件地区可开展药物第三方配送，为签约居民提供便捷服务。 16.推广实施慢病长处方用药政策。在“合理、安全、有效”前提下，对病情稳定、依从较好的慢性病签约患者，可酌情延长单次配药量。协调相关部门探索制定慢病长处方标准和规范。经家庭医生上转患者回到基层医疗卫生机构就诊时，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方药品。 17.开展个性化签约服务。结合实际服务能力，提供包括健
8、康咨询、评估、行为干预、用药指导等个性化服务。结合实际鼓励开展“菜单式”服务，提高签约服务精准性。积极支持家庭医生团队为企事业单位、养老院、学校等功能社区提供签约服务。在政策、技术、医疗安全保障到位的前提下，明确上门服务项目清单，完善服务标准和规范。 18.依托信息手段密切与签约居民联系。加快签约服务智能化信息平台建设与应用，依托网站、手机客户端等手段，搭建家庭医生与签约居民交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期精准推送健康教育资讯。 19.加强机构内部分工协作。家庭医生团队在提供全科诊疗服务的基础上，加强与
9、所在机构内部预防接种、妇保儿保、中医、康复等相关部门之间的分工协作，推进专科服务与签约服务的有效衔接。 三、家庭医生签约服务手册签约编号： 河 北 省家庭医生签约服务手册 （试行）签约居民姓名： 签约日期： 河北省家庭医生签约服务协议书甲方（签约机构）： 社区卫生服务中心（卫生院）团队负责人姓名： 全科医生姓名： 责任护士姓名： 签约团队联系电话： 责任村医（服务站）： 联系电话： 乙方（签约对象）：姓名： 联系电话： 家庭住址： 户籍 非户籍 身份证号： 乙方类型：1.健康人 2.高血压 3.糖尿病 4.65岁以上老年人 5. 孕产妇 6.0-6岁儿童 7.肺结核 8.严重精神障碍患者 9.
10、残疾人:视力残疾 听力残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 言语残疾 10.低保、五保户 11.计生特殊困难家庭 12.农村建档立卡贫困户 13.其他人群： 一、协议服务内容甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目：（一）基础包：1.基本医疗服务；2.国家基本公共卫生服务项目；3.健康管理服务。（二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。（三）签约服务优惠政策。（四）签约服务机构特色服务包。二、权利和义务（一）签约机构主要权利和义务：及时获得签约居民真实信息，提供电话接听服务，指导
11、和协助签约居民开展自我健康管理；提供“面对面”个性化健康指导；开展健康教育讲座；不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。（二）签约居民主要权利和义务：享受签约包约定服务；享受政策规定的优惠措施；积极配合签约医生或团队开展履约工作，并保证沟通顺畅；按照签约医生的意见接受首诊，如实向签约医生反映自身的健康问题并接受健康管理建议。三、注意事项（一）本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决；（二）本协议书一式三份，城市社区:社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约
12、者，视为自动续约。乙方选择的签约服务健康包为： 甲方（盖章）： 乙方（签字）：年月日 年月 日续约时间： 解约时间： 解约原因： 双方签字： 四、履约服务记录时间服务机构服务方式付费形式服务内容服务记录处理意见医生签名居民签名记录填写说明：1.服务机构：填写卫生院（社区）和卫生室；2.服务方式：填写接诊服务、上门服务、电话服务等；3.收费形式：填写免费和自费；4.服务内容：按具体服务内容填写；5.服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录描述；6.处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。签约服务记录填写说明1.履约手册一式三份，城市社区:社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份；2.签约居民就医时随身携带并出示履约手册，根据服务项目由家庭医生签约服务团队成员规范填写，双方签字有效。如签约居民就医时未携带履约手册，需在履约记录中注明，并双方签字；3.履约手册将作为签约服务机构及家庭医生服务团队的绩效考核和资金分配的依据；4.履约手册签约居民和服务团队要妥善保管，不得随意转借他人或涂改，如有损坏或者遗失，及时到乡镇卫生院或社区卫生服务中心提出补发申请，乡镇卫生院或社区卫生服务中心经核实后再进行补发并做好补发登记；5. 此证解释权归签约服务基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）。
