1、（判断方法：插管时注意患者呼吸及咳嗽反应，以免误插入气管；认为到达胃内，可用注气听胃内气过水声有无来判断，或将胃管外侧端置入水中观察有无气泡。）5.用液体石蜡润滑胃管前端，将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约15cm时，嘱患者做吞咽动作，随后顺势将胃管插入。6.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。7.贴好标识。（三）指导患者1.告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。2.告知患者留置胃肠减压管期间禁食、禁饮，保持口腔清洁。四、注意事项（一）妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激以及受压、脱出，影响减压效果。（二）观察引流液的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。（三）
2、留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。（四）胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。五、评分表项目操 作 程 序标准分得分准备20分1.着装整齐（2分）。22.核对医嘱（2分）。3.评估：了解患者身体状况。向患者解释胃肠减压的目的，取得患者的配合（4分）。44.戴口罩、帽子，洗手（2分）。5.备物：治疗盘、治疗碗内盛生理盐水或凉开水、治疗巾、胃管、20ml注射器、纱布、别针、石蜡油棉球或纱布、胶布、血管钳、弯盘、听诊器、胃肠减压器、手套（10分）。10实施70分1.携用物至患者床旁，核对（4分），取合适体位（2分）。62.检查、清洁鼻腔，颌下铺治疗巾置弯盘（4分）。3.戴手套（2分
3、）。4.检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度，做好标记（4分）。5.用石蜡油润滑胃管前端，将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约15cm时，嘱患者做吞咽动作（9分），随后顺势将胃管插入（9分）。186.检查胃管是否在胃内，可用注气听胃内气过水声有无来判断（3分），或将胃管外侧端置入水中观察有无气泡关闭胃管开口（3分）。7.脱手套，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部（9分）。8.将胃管与负压装置连接，调整减压装置，用别针安全固定于床旁，贴好标识（8分）。89.观察胃肠引流液的颜色、性质、量（2分）。10.整理床单位，协助患者取舒适体位（2分），向患者告知注意事项（4分）。11.整理用物，分类收集医疗废物（4分）
4、。12.洗手，记录（4分）。质量评价（10分）1.态度严肃认真、作风严谨（2分）。2.顺利、准确置管（4分）。3.操作熟练，动作规范（2分）。4.有人文关怀观念（2分）。5.完成时间6分钟。得分： 考官签名：16三腔二囊管压迫止血术一、目的对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者进行压迫止血。二、适应证、禁忌证（一）适应证 食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者。（二）禁忌证 心肺功能不全者慎用。三、实施要点（一）认真检查食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅，检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。（二）清除鼻腔内的结痂及分泌物。（三）抽尽
5、双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以石蜡油。将三腔管从患者鼻腔送入，达咽部时嘱患者吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。（四）用注射器先向胃气囊注入空气250300ml（囊内压5.33 6.67kPa即4050mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。（五）经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200 ml（囊内压45.33kPa即3040 mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张
6、静脉。（六）观察从胃管内抽吸的胃引流物性状，判断是否继续出血。（七）每812小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服石蜡油1520 ml，以防胃底粘膜与气囊粘连。30分钟后再使气囊充气加压。观察三腔二囊管是否向外滑出移位。（八）出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱患者口服石蜡油1520 ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。（一）操作前做好患者的思想工作，争取配合。（二）操作时手法要温柔，避免咽腔及食道撕裂伤。（三）三腔二囊管下至咽腔时，要让患者做吞咽动作，以免误入气管造成窒息。
7、（四）三腔二囊管在牵引压迫时，嘱床旁须有人看护，以免该管滑出移位甚至压迫气道发生窒息事件。准备20分3.评估 了解患者身体状况（2分）。向患者解释三腔二囊的目的，取得患者的配合（2分）。5.备物 三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋（或盐水瓶）、带滑轮支架、滑轮绳、宽胶布（10分）。（每少一件用物扣1分）实施70分1.携用物至患者床旁核对，取合适体位（9分）。2.检查、清洁鼻腔（3分）。34.检查食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅（2分），三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀（2分）。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的
8、外口（1）。55.抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡（4分）。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽（2分），使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门（12）。6.用注射器先向胃气囊注入空气250300ml（囊内压5.33 6.67kPa即4050mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部（4分）。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的（2分）。7.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200 ml（囊内压45.33kPa即3
9、040 mmHg）（4分），然后钳住此管腔（2分），以直接压迫食管下段的曲张静脉。8.定时从胃管内抽吸胃内容物，观察有否继续出血（3分）。9.每812小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离（4分），放气前先口服液体石蜡1520 ml，以防胃底粘膜与气囊粘连（2分）。观察三腔二囊管是否向外滑出移位（2分）。10.出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱患者口服石蜡油1520 ml，然后依次抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出（5分）。口述11.整理床单位，协助病人取舒适体位，向病人告知注意事项（2分）。12
10、.整理用物，分类收集医疗废物（4分）。13.洗手，记录（2分）。2.无菌概念强，无污染（2分）。3.操作熟练，动作规范（4分）。5.完成时间8分钟。17男病人导尿术（一）为尿潴留患者引流尿液。（二）下腹部、盆腔器官手术术中需持续排空膀胱，避免术中膀胱误伤。（三）患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持皮肤局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。（四）抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，观察病情。（五）尿道损伤修复需要 经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。（六）测定膀胱容量、压力及残余尿量、 向膀胱注入造影剂或气体等协助诊断。（七）采集患者膀胱内尿液标本做细菌培养。1.具有临床意义的尿潴留
11、或膀胱出口梗阻的患者。2.尿失禁。3.精确监测尿量。4.患者不能或不愿收集尿液。5.需要长时间卧床或被迫体位患者。6.外科手术时的围手术期使用。1.急性尿道炎。2.急性前列腺炎。3.急性附睾炎。1.询问了解患者的身体状况。2.向患者解释导尿目的、注意事项，取得患者的配合。3.了解患者膀胱充盈度、局部皮肤情况。1.核对医嘱，做好准备。2.携用物至患者床旁，关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。3.按无菌原则实施导尿操作。4.插入导尿管后气囊内注入约10-15 ml无菌生理盐水，轻拉导尿管以证实导尿管固定稳妥。5.贴好标识并记录置管日期。1.指导患者放松，在插管过程中协助配合，避免污染。2.指导
12、患者根据病情在留置尿管期间保证适度饮水量，预防发生感染和结石。3.告知患者留置导尿管期间防止尿管扭曲、受压、脱出等情况发生，保持引流通畅。4.告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。5.指导长期留置导尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。（一）留置尿管期间根据具体病情需要定时夹闭。（二）膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出的速度不能过快，否则可能出现休克或膀胱出血 此时应缓慢而分次放出尿液，每次150-200ml，反复多次逐渐将膀胱放空。（三）无菌生理盐水注入气囊时和引流尿液期间观察患者表情，拔除导尿管后，观察患者排尿。（四）选择合适大小的导尿管。插管时如
13、遇阻力，特别是生理狭窄部位，可嘱患者缓慢深呼吸而缓缓插入导尿管，切忌暴力插管。扣 分准备工作（20分）3.评估 （1）询问了解患者的身体状况（1分）。（2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合（2分）。（3）了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况（1分）。4.戴口罩，洗手（2分）。5.备物（10分）一次性治疗巾（1分）、一次性导尿包（含所需型号导尿管、已配置好的2包碘伏棉球、纱布、液体石蜡棉球以及操作所需的用具如镊子、手套等）（5分）、（口述）一次性手消毒剂（1分）、按医嘱备标本容器（1分）、便盆（1分）；标记卡、酌情备屏风（1分）。操作步骤（70分）1.携用物至患者床旁，核对（1分），酌
14、情关门窗，用屏风遮挡，协助病人取仰卧位（1分）。站患者右侧脱对侧裤腿盖于近侧腿部，对侧用盖被遮盖，垫一次性治疗巾（1分），两腿稍屈曲分开外展（1分）。2.打开导尿包外层并取出清洁用物品（1分）。弯盘置于会阴处，左手戴一次性手套，协助暴露会阴部，右手持一次性镊子夹碘伏棉球擦洗会阴（2分），顺序依次为 阴阜阴茎阴囊（1分）。左手用纱布提起阴茎，消毒阴茎下方及阴囊（2分）。将包皮向后推，显露尿道外口，由外向后旋转擦拭消毒尿道口、龟头、冠状沟及包皮（2分）。一个棉球仅用一次（1分），将清洗用物撤除并放置治疗车下层（1分）。3.手消毒（2分）。4.将无菌导尿包内层置病人两腿之间（2分），拆开另一个碘伏包
15、装袋（2分）。5.打开气囊导尿管、注射器外包装（2分），用一次性镊子夹出导尿管和注射器放无菌区内（2分）。6.戴无菌手套（4分）。7.铺洞巾（1分），下缘连接导尿包包布构成一个无菌区（1分），打开气囊导尿管内包装（1分），检查导尿管是否通畅，气囊有无漏气（3分）。8.使用无菌液体石蜡棉球润滑导尿管至少2/3以上，注意气囊处不润滑，放入弯盘内（2分）。9.再次消毒尿道口龟头冠状沟（2分）。要求尿道口处停留片刻（1分）。每个棉球限用一次（1分）。10.插导尿管。手法左手无名指和中指夹持阴茎，大拇指和食指分开尿道口（4分）。阴茎与腹壁成60（4分）。右手持镊子夹导尿管头端（2分）。缓缓插入20-22
16、cm（2分），见尿后再插入710cm（2分）。1411.根据导尿管型号，气囊内注入约10-15ml空气或生理盐水（2分），注入气囊过程中观察患者有无疼痛反应（须口述有无疼痛表现，2分）。12.轻拉尿管，检查固定的效果（1分）。接尿袋（1分）。观察导尿后患者神情变化及尿液色泽（须口述观察结果，2分）。13.脱去手套，穿裤、撤一次性治疗巾（1分）。贴好标识并记录置管日期（1分）。14.整理床单位，协助患者取舒适体位（1分）。撤屏风，开门窗通风（1分）。15.整理用物，分类收集医疗废物（2分）。16.洗手，记录（2分）。18女病人导尿术（六）测定膀胱容量、压力及残余尿量、向膀胱注入造影剂或气体等协助
17、诊断。2.月经期。3.了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况。4.插入导尿管后气囊内注入约10-15ml无菌生理盐水，轻拉导尿管以证实导尿管固定稳妥。（二）膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出的速度不能过快，否则可能出现休克或膀胱出，此时应缓慢而分次放出尿液，每次150-200ml，反复多次逐渐将膀胱放空。（三）无菌生理盐水注入气囊时和引流尿液期间观察患者表情 以及拔除导尿管后，观察患者排尿时的异常症状。得 分（2分）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合（2分）。（3分）了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况（1分）。5.备物（10分） 一次性治疗巾（1分）、一次性导尿包导尿包（内含所需型号导尿管
18、、已配置好的2包碘伏棉球、纱布、液体石蜡棉球以及操作所需的用具如镊子、手套等）（5分）、（口述）一次性手消毒剂（1分）、按医嘱备标本容器（1分）、便盆（1分）；弯盘置于会阴处，左手戴一次性手套，协助暴露会阴部，右手持一次性镊子夹碘伏棉球擦洗会阴（2分），顺序依次为阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道外口、阴道至肛门（5分），一个棉球仅用一次（1分），将清洗用物撤除并放置治疗车下层（1分）。8.润滑导尿管前端至气囊后约10-15cm，放入弯盘内（2分）。9.取弯盘置会阴旁，左手拇食指分开并固定小阴唇（2分），右手持一次性镊子夹夹碘伏棉球消毒尿道口、小阴唇、尿道口，自上而下消毒（4分），要求尿道口处停留片刻
19、（1分）。10.放置导尿管的弯盘移至会阴旁（2分），右手持一次性镊子夹导尿管轻轻插入尿道4-6 cm（4分） 、见尿后再插710cm（4分）。11.根据导尿管型号，气囊内注入约10-15ml空气或生理盐水，轻拉尿管，检查固定的效果（4分）。12.接尿袋（2分）。观察导尿后患者神情变化及尿液色泽（2分）。14.整理床单位（1分），协助患者取舒适体位。 得分：19鼻塞、鼻导管给氧术提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正低氧血症，改善缺氧。二、适应证1.通气不足 慢性阻塞性肺疾病，严重的支气管哮喘发作等。2.通气血流比例失调 重症肺炎，大面积肺不张，先天性心脏病等。3.弥散功能障碍 肺间质纤维化等间
20、质性肺疾病，肺水肿。4.其他原因引起的缺氧 心力衰竭，休克，心肌梗死，重度贫血，一氧化碳中毒，一些大手术后等。1.询问了解患者身体状况，向患者解释吸氧的目的，取得配合。2.评估患者鼻腔情况。2.携用物至患者床旁，协助患者取舒适体位。3.用棉签清洁患者鼻腔。4.将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管（塞），根据医嘱调节氧流量。5.检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻腔，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的23，进行固定。1.根据患者病情，指导患者进行有效呼吸。2.告知患者不要自行摘除鼻导管（塞）或者调节氧流量。3.告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷气促时，应当及时通知医护人员。4.告知患
21、者有关用氧安全知识。（一）患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管（塞）取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管（塞），再关流量表。（二）持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，定期更换。（三）观察、评估患者吸氧效果。氧气筒给氧操作程序2.核对医嘱（1分），抄输氧卡（1分）。3.评估（1）酌情询问了解患者身体状况，向患者解释，取得配合（2分）。（2）评估患者鼻腔情况（2分）。4.戴口罩（1分），洗手（1分）。5.备物 治疗盘、治疗碗内盛无菌蒸馏水、纱布、胶布、别针、棉签、氧气装置1套（减压表，流量表，内芯管，湿化瓶各一个）、“四防”牌、氧卡、氧气筒、扳手、氧管或鼻塞管、连接管（10分）。1.吹尘（2分）。2.装表（2分），上内芯管（1分），装湿化瓶（2分），接连接管（1分）。3.关流量表小开关（2分），先开“总”，后开“小”，是否通畅（2分），关小开关待用（2分）。4.携用物至患者床旁（1分），核对（2分），协助患者取舒适体位（1分）。5.检查、（2分）清洁鼻腔（2分）。6.连接鼻导管或鼻塞（2分）。7.开流量表调节流量（4分），试氧（2分）。8.测量插入长度（2分），插入鼻导管或鼻塞（4分）。9.胶布固定于鼻翼与面颊部（4分）。10.别针固定连接管（2分）。11.记录给氧时间等（2分），观察病情及给
