PDCA案例模板护理部应用PDCA降低给药错误发生率修订版精心整理文档格式.docx
-
资源ID:3041240
资源大小:186.17KB
全文页数:15页
- 资源格式: DOCX
下载积分:3金币
快捷下载
![游客一键下载](https://static.bingdoc.com/images/hot.gif)
账号登录下载
微信登录下载
三方登录下载:
友情提示
2、PDF文件下载后,可能会被浏览器默认打开,此种情况可以点击浏览器菜单,保存网页到桌面,就可以正常下载了。
3、本站不支持迅雷下载,请使用电脑自带的IE浏览器,或者360浏览器、谷歌浏览器下载即可。
4、本站资源下载后的文档和图纸-无水印,预览文档经过压缩,下载后原文更清晰。
5、试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓。
|
PDCA案例模板护理部应用PDCA降低给药错误发生率修订版精心整理文档格式.docx
1、给药速率差错2例,占3.8%;处方差错2例,占3.8%;给药途径差错2例,占3.8%;抄写差错1例,占1.9%。具体分析见下图: 指标名称2016年4月2016年5月2016年6月2016年第二季度给药错误例数住院总床日数给药错误发生率(%)发生率18565630.31816527540.30319501600.378531594770.332科室给药错误例数 普外科5 呼吸科5儿科门诊4 肾病内科3消化科B2皮肤科神经内科A妇科产科B心内科C疼痛科肿瘤科血液A肿瘤科血液B神经内科C1神经内科B神经内科NCU神经外科产科A心内科A心内科B 心胸外科ICU手术室儿科A儿科B儿科ICU消化科A内分
2、泌科眼科综合内科胃镜室结论:由上图可以看出,给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时;给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析,查找导致发生给药错误的环节。具体见下图:3.根据查检表,绘制出柏拉图,找出主要问题,见下图:4.针对主要问题进行原因分析,见下图 督导不到位 制度流程 护士长 信息系统知识缺乏 执行不规范 支撑不到 医生 无PDA护士 医护沟通不到位 识别系统 风险意识不强 惯性思维 药物识别不醒目 病人多, 工作量大 佩戴腕带依从性差 外界干扰5.要因确定 总结:由此图可以看出:制度流程执行不到位,培训带
3、教未落实、信息系统不完善为主要因素。(二)目标值设定给药错误发生率下降至0.2%(三)计划1. 制度全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。制定识别患者身份查检表。全院统一规范各病区药品标签。2. 培训各科室加强培训与考核,提高医护人员对患者身份识别重要性的认识,使其掌握患者身份识别的正确方法。护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训,强化安全意思。3. 质量管理护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会,加强对重点科室的督导,要求高发科室:普外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。加强重点环节、重点 科室的督导。护理部每月抽查整改情况并作分析。三、实施
4、阶段1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训,提高安全意识。 图 片2. 制度查检表对,全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。图 片3. 全院统一规范各病区药品标签,对药品实施基数管理,确保制度的落实。4. 依托信息化,优化给药流程。口服药人工配药 智能化摆药机配药5. 依托信息化,优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒,避免遗漏。6. 加强对重点科室的督导,护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会,提高护士长的关注度;要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。四、效果检查及成效分析2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度849360.327
5、10515600.19312516450.232401881410.213 1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例,具体分布科室及给药错误发生率见下图:给药错误发生率给药错误科室分布给药4整形外科普外科肛肠科急诊科耳鼻喉科心内科B儿科C2. 检查前后对比见下图:五、效果评价与改进 从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。通过一系列的整改措施,我院给药错误发生率正逐步下降,本季度高发科室的给药错误不良事件也逐步下降,但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势,离预期目标值还有一定差距。为了巩固改进效果,促进质量的持续改进,今后护理部将继续运用以上措施,持续追踪,以达到三级评审要求。 护理部下一步将加强与院领导、信息科的沟通与协调,加强护理信息化的建设,通过应用PDA掌上电脑系统、条码扫描等信息化措施,为保障患者的安全,建立完善的管理系统。