1、出质股权证明书仅限:非上市股份公司股权出质设立时提供，详见“表格下载”，加盖股权所在公司公章7国家工商行政管理总局要求提交的其他材料说明：、依照工商行政管理机关股权出质登记办法, 有限责任公司和股份有限公司股权出质，办理出质登记的，适用本规范。2、提交的申请书与其它申请材料应当使用A4型纸。以上各项未注明提交复印件的，应当提交原件；提交复印件的，在每份复印件上注明“与原件一致”并由申请人加盖公章或签字，身份证复印件应为正反面，由本人或申请人共同指定的代表或委托的代理人签字。卷 内 目 录材 料 名 称材料所在页号设立登记审核表设立登记申请书出质人、质权人资格证明其他材料891011121314
2、1516登 记 事 项股权所在公司名称股权所在公司注册号/统一社会信用代码出质人姓名（名称）及证照号码：质权人姓名（名称）及证照号码：出质股权数额万元/万股 申报事项被担保债权数额万元股权类型有限公司股权 股份公司股权出质人类型 公司 非公司企业法人 合伙企业 个人独资企业 农民专业合作社 自然人 其他质权人类型 银行 非银行金融机构 非金融业企业 自然人 其他请人声明质权人已对上述股权作必要审查，并自愿接受其作为出质标的。申请人申请股权出质登记，已阅知下列内容：1.申请人应当对申请材料的真实性、质权合同的合法性有效性负责。2.出质股权所在公司为有限责任公司或者股权未在证券登记结算机构登记的股
3、份有限公司。3.出质股权应当是依法可以转让的股权，且权能完整，未被人民法院依法冻结。4.出质股权所在公司为有限责任公司的，公司应当将股东的姓名或者名称及其出资额向公司登记机关登记；登记事项发生变更的，应当办理变更登记。未经登记或者变更登记的，不得对抗第三人。5.股份公司不得接受本公司的股票作为质押权的标的。6.公司为他人提供担保，依照公司章程的规定，由董事会或者股东会、股东大会决议；公司章程对担保的总额及单项担保的数额有限额规定的，不得超过规定的限额。公司为公司股东或者实际控制人提供担保的，必须经股东会或者股东大会决议。因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和
4、法律责任，由申请人负责。出质人签字（盖章） 质权人签字（盖章） 年 月 日 年 月 日指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ：1、办理 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托
5、代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）年 月 日填写说明1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工商行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。2、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。3、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然
6、人申请人加盖公章。4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。5、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。6、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在中打， 或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在中打。7、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是
7、其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。8、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。出质人为自然人的提供身份证复印件，为非自然人的提供证照复印件，均需加盖股权所在公司公章；质权人为自然人的提供身份证复印件（本人签字，并注明与原件一致），为非自然人的提供证照复印件（加盖其公章，并注明与原件一致）（附后）营业执照质 权 合 同企业登记证照颁发及归档记录表（市场监管部门填写）企业名称注册号登记类型核准日期统一社会信用代码通知书名称
8、通知书文号领取人签字领取日期受理通知书股权出质设立登记通知书颁发营业执照情况正本 个 副本 个缴纳登记费缴纳副本费颁发集团证书情况正本 个领取签 字颁发日 期电 话备 注证 照打印日期打 印 人归档日期归 档 人归 档 情 况 （出质人）是我公司合法股东，现持有公司 万股股份，占注册资本 %。截至 年 月 日， （出质人）累计已出质股权数额为 万股。本期用于出质的股权数额为 万股，在质押期间内将不对上述股权办理挂失、转让、变更等手续。（股权所在公司盖章） 年 月 日注：本出质股权证明书由股权所在非上市股份公司填写。 公司股东名册股东名称/姓名证件类型及证件号码股东住所认缴出资额持股比例（） （股权所在公司印章） 年 月 日申请人将所需资料准备齐全后，交至登记窗口进行申报，受理人员当场办理登记手续并发给登记通知书。
