1、版土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表填表样例 水 利 水 电 工 程表1.17 土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)单元工程量分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设、砂浆垫层3+400-3+500施工日期年 月 日 年 月 日项次工序编号工序质量验收评定等级1下垫层和支持层（砂浆垫层）合格2土工膜备料合格3土工膜铺设合格4土工膜与周边连接处处理合格施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到合格等级。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章
2、） 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。水 利 水 电 工 程表1.17.1 下垫层和支持层工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.1分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司
3、单元工程名称、部位砂浆垫层3+400-3+500施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺料厚度铺料厚度均匀，不超厚，表面平整，边线整齐；检测点允许偏差不大于铺料厚度的10%，且不应超厚下层铺设水泥砂浆垫层；铺料厚度符合设计要求，共检测10点：3.0cm、3.1cm、3.2cm、3.1cm、3.2cm、3.4cm、3.4cm、3.3cm、3.0cm、3.0cm8802铺填位置铺填位置准确，摊铺边线整齐，边线偏差为5cm铺填位置及边线符合设计要去，边线偏差共检测5组，即10个点：+3.0cm、-2.0cm、+6.0cm、+5.0cm、+6.0cm、
4、+2.0cm、-1.0cm、+1.0cm、+2.0cm、+2.0cm、8803接合部纵横向符合设计要求，岸坡接合处的填料无分离、架空纵横向结合部采用灌缝、灌浆填实法，填浆密实，无漏填，无分离、无架空，基本符合评定质量标准。/符合要求一般项目1铺填层面外观铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中铺填层面平整、无团块、无粗粒集中/符合要求2层间结合面上下层间的结合面无泥土、杂物等接合面已清理，无任何杂物/符合要求施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 80 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项
5、目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日）水 利 水 电 工 程表1.17.2 土工膜备料工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.2分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+400-3+500施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1土工膜的性能指标土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求检查详情见出厂合格证
6、和原材料试验报告/符合要求一般项目1土工膜的外观质量无疵点、破洞等，符合国家标准无疵点、破洞等，符合国家标准/符合要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日水 利 水 电 工 程表1.17.3 土工膜铺设工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.3分部工程名
7、称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+400-3+500施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺设土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶、留有足够的余幅，与下垫层密贴铺设工法、工序均符合设计要求。铺设表面平顺、松紧适度、无皱褶、留有足够的余幅，与下垫层密贴。/符合要求2拼接拼接方法、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm，焊缝搭接宽度宜不小于10cm。膜间形成的节点，应为T字形，不应做成十字形。接缝处强度不低于母材的80%拼接采用先粘接搭接、后焊缝搭接。粘接搭接宽度检测1
8、处、大于15cm。焊缝搭接宽度检查1处、宽度大于10cm。膜间节点为字形，接缝处强度符合规范要求。抽测详情见试验报告（ ）。/符合要求3排水、排气排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气/一般项目1铺设场地铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求铺设面平整、已清理干净，无任何杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求/符合要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公
9、章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日水 利 水 电 工 程表1.17.4 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.4分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+400-3+500施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1周边封闭沟槽结构、基础条件封闭沟槽的结构型式、
10、基础条件应符合设计要求沟槽结构为字形，结构符合设计要求。基础为渠堤、基础条件符合设计要求。/符合要求2封闭材料质量封闭材料质量应满足设计要求，试样合格率不小于95%，不合格试样不应集中，且不低于设计指标的0.98倍/一般项目1沟槽开挖、结构尺寸周边封闭沟槽土石方开挖尺寸，封闭材料如黏土、混凝土结构尺寸应满足设计要求。检测点误差为2cm封闭沟槽为普通土层，结构为字形，开挖尺寸基本满足要求。/符合要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%
11、合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 水 利 水 电 工 程表1.17 土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)单元工程量分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设、砂浆垫层3+500-3+600施工日期年 月 日 年 月 日项次工序编号工序质量验收评定等级1下垫层和支持层（砂浆垫层）合格2土工膜备料合格3土工膜铺设合格4土工膜与周边连接处处理合格施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，
12、且主要工序达到 合格 等级。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。水 利 水 电 工 程表1.17.1 下垫层和支持层工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1
13、.17.1分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位砂浆垫层3+500-3+600施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺料厚度铺料厚度均匀，不超厚，表面平整，边线整齐；检测点允许偏差不大于铺料厚度的10%，且不应超厚下层铺设水泥砂浆垫层；铺料厚度符合设计要求，共检测10点：3.4cm、3.3cm、3.0cm、3.2cm、3.2cm、3.5cm、3.0cm、3.1cm、2.9cm、2.6cm8802铺填位置铺填位置准确，摊铺边线整齐，边线偏差为5cm铺填位置及边线符合设计要去，边线偏差共检测5组，即10个点：
14、+4.0cm、-1.0cm、+2.0cm、+3.0cm、-5.0cm、+6.0cm、-2.0cm、+2.0cm、-3.0cm、-6.0cm、7703接合部纵横向符合设计要求，岸坡接合处的填料无分离、架空纵横向结合部采用灌缝、灌浆填实法，填浆密实，无漏填，无分离、无架空，基本符合评定质量标准。/符合要求一般项目1铺填层面外观铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中铺填层面平整、无团块、无粗粒集中/符合要求2层间结合面上下层间的结合面无泥土、杂物等接合面已清理，无任何杂物/符合要求施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 75 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定
15、为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日）水 利 水 电 工 程表1.17.2 土工膜备料工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.2分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+500-3+600施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1土工膜的性能指标土工膜的物理性能指标、力学
16、性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求检查详情见出厂合格证和原材料试验报告/符合要求一般项目1土工膜的外观质量无疵点、破洞等，符合国家标准无疵点、破洞等，符合国家标准/符合要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日水 利 水 电 工 程表1.17.3 土工膜铺设工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌
17、区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.3分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+500-3+600施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺设土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶、留有足够的余幅，与下垫层密贴铺设工法、工序均符合设计要求。铺设表面平顺、松紧适度、无皱褶、留有足够的余幅，与下垫层密贴。/符合要求2拼接拼接方法、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm，焊缝搭接宽度宜不小于10cm。膜间形成的节点，应为T字形，不应做成十字形。接缝处强
18、度不低于母材的80%拼接采用先粘接搭接、后焊缝搭接。粘接搭接宽度检测1处、大于15cm。焊缝搭接宽度检查1处、宽度大于10cm。膜间节点为字形，接缝处强度符合规范要求。抽测详情见试验报告（ ）。/符合要求3排水、排气排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气/一般项目1铺设场地铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求铺设面平整、已清理干净，无任何杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求/符合要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格
19、率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日水 利 水 电 工 程表1.17.4 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.4分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+500-3+600施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记
20、录合格数合格率主控项目1周边封闭沟槽结构、基础条件封闭沟槽的结构型式、基础条件应符合设计要求沟槽结构为字形，结构符合设计要求。基础为渠堤、基础条件符合设计要求。/符合要求2封闭材料质量封闭材料质量应满足设计要求，试样合格率不小于95%，不合格试样不应集中，且不低于设计指标的0.98倍/一般项目1沟槽开挖、结构尺寸周边封闭沟槽土石方开挖尺寸，封闭材料如黏土、混凝土结构尺寸应满足设计要求。检测点误差为2cm封闭沟槽为普通土层，结构为字形，开挖尺寸基本满足要求。/符合要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字
21、，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 水 利 水 电 工 程表1.17 土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)单元工程量分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设、砂浆垫层3+600-3+700施工日期年 月 日 年 月 日项次工序编号工序质量验收评定等级1下垫层和支持层（砂浆垫层）合格2土工膜备料合格3土工膜铺设合格4土工膜与周边连接
22、处处理合格施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到合格等级。单元质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。水 利 水 电 工 程表1.17.1 下垫层和支持层工序施工质量验收评定表单位工程名称阿
23、勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.1分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位砂浆垫层3+600-3+700施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺料厚度铺料厚度均匀，不超厚，表面平整，边线整齐；检测点允许偏差不大于铺料厚度的10%，且不应超厚下层铺设水泥砂浆垫层；铺料厚度符合设计要求，共检测10点：3.0cm、3.1cm、2.9cm、2.8cm、3.1cm、3.3cm、3.4cm、3.4cm、3.4cm、3.1cm7702铺填位置铺填位置准确，摊铺边线整齐，边线偏差为
24、5cm铺填位置及边线符合设计要去，边线偏差共检测5组，即10个点：+3.0cm、-2.0cm、+1.0cm、+1.0cm、+4.0cm、-3.0cm、+7.0cm、+6.0cm、+3.0cm、+6.0cm、7703接合部纵横向符合设计要求，岸坡接合处的填料无分离、架空纵横向结合部采用灌缝、灌浆填实法，填浆密实，无漏填，无分离、无架空，基本符合评定质量标准。/符合要求一般项目1铺填层面外观铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中铺填层面平整、无团块、无粗粒集中/符合要求2层间结合面上下层间的结合面无泥土、杂物等接合面已清理，无任何杂物/符合要求施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐
25、项检验点的合格率 70 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日）水 利 水 电 工 程表1.17.2 土工膜备料工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.2分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+600-3+700施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记
26、录合格数合格率主控项目1土工膜的性能指标土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求检查详情见出厂合格证和原材料试验报告/符合要求一般项目1土工膜的外观质量无疵点、破洞等，符合国家标准无疵点、破洞等，符合国家标准/符合要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日水 利 水 电 工 程表1.17.3 土工膜铺设工序施工质量验收评定表单位工程名称阿勒泰市克孜加尔灌区牧民定居饲草料地一干渠工程 (二标段)工序编号1.17.3分部工程名称现浇砼板工程施工单位新疆漠海工程建设有限责任公司单元工程名称、部位一布一膜铺设3+600-3+700施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1铺设土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶、留有足够的余幅，与下垫层密贴铺设工法、工序均符合设计要求。铺
