1、43 无创连续与间隔动脉血压监测评估CNAP血压监测系统基于血管卸载技术在急诊科的应用4.3 无创连续与间隔动脉血压监测：评估CNAP血压监测系统(基于血管卸载技术)在急诊科的应用.Noninvasive continuous versus intermittent arterial pressure monitoring: evaluation of the vascular unloading technique (CNAP device) in the emergency department-无创连续与间隔动脉血压监测：评估CNAP血压监测系统（基于血管卸载技术）在急诊科的应用摘自：S
2、candinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine（斯堪的纳维亚-创伤、复苏和急救药品）Volume 22，影响因子：1.68摘要背景：在急诊室监测急重病人的心血管功能是非常重要的事情。而常规下使用上臂袖带间隔示波法进行血压监测。血管卸载技术能够提供连续无创血压监测。在这篇研究中，我们将比较基于血管卸载技术的连续无创血压监测与间隔示波法血压监测在急诊室的应用。同时，我们将会验证是否连续无创血压监测法能够监测到间隔示波法所不能监测到的有关低血压的发作。全文翻译：背景：心血管功能的全面监测对于急危重症患者是非常重要
3、的，若不能及时发现血流动力学的变化可能会恶化这些病人的结果。对于加护病房和重症监护室的病人，会通过桡动脉或者股动脉穿刺进行有创血压的连续监测。但是这种有创的血压监测方式或带来一些风险需要有经验的医疗人员进行操作，其应用受限不适合在急诊室 的广泛使用。对于急诊室中需要进行血压监测的病人通常会选择示波法即传统的无创血压监测方法来，但这种方法只能进行间断（即只能以特定的时间间隔来进行监测）地监测（这依赖于医院的临床环境）。然而，传统的无创血压监测方法不能满足血压的连续监测。在最近几年，连续无创血压监测技术已经在临床成为可能。这种连续无创血压监测技术是基于血管卸载原理（VUT）。CNAP技术（CNSy
4、stems Medizintechnik AG, Graz, Austria）是所有将基于血管卸载原理的血压监测技术转化为商业产品的两家公司中的其中一家。之前很多研究都谈论了其在麻醉科的应用，并显示出CNAP无创血压监测技术与有创血压监测技术具有良好的一致性。同时，CNAP技术也在一些医疗手术中进行评估，例如：内窥镜手术、剖腹产手术脊髓麻醉中的应用。这篇研究的目的是来比较CNAP技术和无创血压监测在急诊科长达2小时监测过程中的血压数据。此外，我们旨在验证是否CNAP血压监测系统能够监测到可能被无创示波法监测技术漏检的相关低血压的发生。材料和方法研究设计，设置和定义统计分析的结束点这是一篇在德国
5、慕尼黑大学医院进行的前瞻性研究。医院伦理委员会同意了此项研究。在研究者加入研究之前所有病人都给予书面同意书。之前的研究结束点是比较基于血管卸载原理的CNAP连续无创血压测量与现有的间隔无创血压监测技术（临床无创血压监测的金标准）的准确性和精确性。其二是来评估是否基于血管卸载技术的连续血压监测技术能够识别相关低血压的发生（这些低血压的发生可能会被NBP漏检或者过迟监测到。）包含/排除标准研究中病人的条件需要急诊医护人员认为要进行心血管的监测。上臂极度水肿或畸形的病人，或左右上臂血压差超过10mmHg的病人都将被排除。需要转入ICU或者急诊室的急危重症患者（例如：心脏导管介入）将会从研究中排除。基
6、于血管卸载原理的CNAP技术我们研究中选用的CNAP系统包括：CNAP Monitor 500，CNAP双指套，CNAP控制器（是用于连接指套和上臂袖带的），上臂袖带定标系统。基于血管卸载原理的CNAP技术是于1973年Penaz发明的。指套内包括发射红外光的光发射器和光接收器。为了便于血压的计算，需要外部指套的压力来保持血管体积的不变。这个相关的压力需要来保持手指体积和直径的不变。为了保证血管体积的恒定，置于前臂的控制器会每秒进行一次信号的变化。收缩压和舒张压是通过传递函数将基于血管卸载原理的手指血压校准为与心脏同水平的血压值，MAP平均动脉压也会做相应的调整。研究测量方法病人同时接受Drg
7、er监护仪上的NBP血压监测和CNAP血压监测。CNAP上臂袖带需要定标，所以一只手上进行CNAP监测，另一只手上进行常规的NBP肱动脉血压监测。研究者根据实验者的手臂和指套尺寸选择合适的上臂袖套和指套型号。测量的开始，2个小时内每个15分钟进行一次间断血压的监测。当常规监护仪上进行一次血压监测时，研究人员在CNAP数据记录表中进行标记。CNAP血压监测系统的上臂定标系统的定标时间间隔为制造商建议的每隔30分钟一次。对于这两种方法，同时记录收缩压、舒张压和平均动脉压的数值。根据常规临床上的示波法血压监测来进行治疗的决策。病人本次研究中，检查病人的各项标准之后，有150名在急诊科接受治疗的患者参
8、与了本次研究，持续时间长达3个月。在研究中，考虑到急诊室有超过2000多名病人，而仅仅只有一名经受培训的研究人员参与了研究中所有的数据监测，所以数据的样本相对小一些。4个病人因为过度体动而被排除，9个病人由于组织原因提前中断了测量，7个病人测量过程中出现了技术问题（无创示波法或连续无创测量过程中出现技术问题）。最后有130例病人的数据用于最后的分析。在表一中详细列出了研究中急诊科中的病人的特征。数据处理和数据分析为了评估血管卸载原理的准确性和精确性，我们计算了偏差、标准方差、和一致性范围（1.96*标准方差）。基于血管卸载原理的监测值与示波法血压监测值之间的偏差是计算两者之间的差值。将30秒内
9、基于血管卸载原理的血压监测值进行平均并与相对应的记录的示波法血压值进行比较。随着2小时测量的开始，同时记录示波法测量的数值，每隔15分钟，进行9对监测值（收缩压、舒张压、平均动脉压）的比较。进行数据处理之前，基于血管卸载原理的波形是可视的并可观察到由于过度体动导致的明显的血压变化，这些数据将会被排除。在基于血管卸载原理得到的所有血压监测数据中，被排除的连续血压值的比率是1.96%。根据病人的特点和低血压发作的时间，我们计算了其中值和四分位值（即-25%和75%的百分比范围）。分别计算间断示波法和基于血管卸载原理下的血压监测值的偏差和标准方差。比较两种方法下的血压值，使用Bland-Altman
10、方法来评估这两种测量方法。使用混合回归模型来评估这两种方法之间的差异和平均值。同时，我们记录VUT血压监测法在间隔时期对低血压发生时是否能够监测。低血压的定义是以收缩压 90 mmHg 或者 平均动脉压 65 mmHg 发作的时间至少为4分钟。使用IBM SPSS Statistics 21和统计数据包R来进行统计数据的分析。表一 病人的特征和进入急诊室的病症结果评估基于血管卸载原理的连续无创血压监测法与间隔血压监测法之间的一致性，130个病人1155对血压监测值被进行统计学分析。基于血管卸载原理的血压监测法其平均值和标准方差为：SAP：125mmHg（27mmHg）；DAP：71mmHg（1
11、5mmHg）；MAP：92mmHg（19mmHg）。（见表2）。间断示波法血压监测其平均值和标准方差为：SAP：130mmHg（24mmHg）；DAP：74mmHg（17mmHg）；MAP：97mmHg（20mmHg）。两种监测方法的平均偏差为（标准偏差；95%一致性范围）：SAP：-5mmHg（22；-47+37mmHg）；DAP：-2mmHg（15；-32+27mmHg）；MAP：-6mmHg（16；-37+26mmHg）。图一显示了SAP、DAP、MAP的Bland-Altman差异分析图。两种测量方法的间隔时间内，VUT监测法监测到低血压的发生（4分钟）是以SAP90mmHg或MAP6
12、5mmHg定义的，其在30例病人中（总共有67次低血压的发生）和在16例病人（总共有27次低血压的发生）中至少监测到一次。这些低血压发生时间的中值为6.7（4.5-12.1）分钟和5.7（4.8-8.7）分钟。在2例病人和1例病人中，分别有3次SAP90mmHg和2次MAP65mmHg，记录的低血压发作时间至少为45分钟。在SAP90mmHg的11例病人和MAP65mmHg的6例病人中，间断示波法血压监测也同时监测到了低血压的发生。当两种监测方法的时间间隔为15分钟时，与间断示波法相比，基于血管卸载原理的血压监测法其对低血压发作时间的监测其平均优势为：MAP65mmHg时为8.1分钟；SAP9
13、0mmHg时为9.5分钟。讨论这篇探索性的研究主要比较了基于血管卸载原理的连续无创血压监测技术与现今传统的临床上广泛使用的无创间断示波血压监测技术。对于急诊科的急危重症患者，示波法血压监测技术是日常工作中经常用到的，且被临床认为是无创血压监测的金标准。然而，这项传统的无创血压监测设备却有一个主要的局限性，即这项诊断设备无法提供不间断的病人血压数据。特别是对于血流动力学不稳定的患者，仅仅只有连续的血压数据和实时的可视的血压波性才能给予急诊工作人员及时发现低血压的发作时间并给予相应的治疗以避免组织灌注不足而造成器官的长久伤害。常规临床环境中，要获得连续的血压数据一般会采用有创导管穿刺的方式，而这种
14、适用于ICU的连续血压监测法却不太适合于急诊科。而且，对于特殊的医疗情境，病人在医院急诊科的第一个小时对于病人长期的伤害和存活可能是至关重要的。Kumar和其同事已经证明及时发现低血压的发生对于脓毒症休克病人至关重要，因为通过记录低血压的发生从而进行抗菌性治疗的管理对于提高病人的存活率具有显著的作用。考虑到未被监测到的低血压可能对病人的伤害但是在急诊室进行有创血压监测的局限性，像CNAP这样无创连续的血压监测技术可能会在病人接受治疗的第一个小时内增加病人的安全性。已经有相关的验证性研究显示，CNAP血压监测方法下的的血压数据：SAP、DBP、MAP与有创血压监测技术下获得的血压数据具有临床可有
15、接受的一致性，这表明CNAP可以替代有创血压监测技术进行血压监测。同时，最近的一些研究都能够证明基于血管卸载原理的CNAP无创连续血压监测技术能与间断无创血压监测技术相比显示出更具潜能的价值：在使用CNAP在剖宫产脊髓麻醉手术中的应用中，与间断无创血压监测法相比较，Ilies和其同事能够监测到更多低血压的发生。在Siebig和其同事的研究中，在介入内窥镜病人镇静状态下，病人血压的快速变化能够被基于血管卸载原理的CNAP血压监测法监测到但却未能被标准的示波法血压监测技术监测到。然而，这项无创设备与现有的监测标准在临床应用的比较是很重要的。我们的比较性研究显示：与现有的间断示波法相比较，CNAP显
16、示出良好的一致性，其结果偏差为（95%的一致性范围）：SAP：-5mmHg(-47+37mmHg)；DAP：-2mmHg（-32+27mmHg）；MAP：-6mmHg（-37+26mmHg）。在一个相似的研究中，Nowak和其同事比较了间断示波血压监测法与另一种无创连续血压监测系统Nexfin Monitor（BMEYE公司，Amsterdam-阿姆斯特丹，Netherlands-荷兰这种设备）两者之间的差异，Nexfin Monitor同样是基于血管卸载原理，其研究是在急诊科，选用了40例病人。在这项研究中，平均偏差为：（95%的一致性范围）：SAP：+0.87mmHg(-45.8+47.5
17、4mmHg)；DAP：-1.24mmHg（-31.74+29.74mmHg）；MAP：-2.05mmHg（-33.83+29.74mmHg）。在他们的研究中，显示出比我们研究结果相对更小的偏差和更高的准确度，因此其一致性更好，精确度更加具有可比性。在其他方面，这样的差异可能是因为CNAP需要与上臂袖带定标系统进行校正而Nexfin设备使用不同的技术。在一定程度上，上臂定标的作用对于CNAP的精确度和准确性的影响将是下一步将要进行研究的课题。不论是诊断的类型、研究中进行试验的病人都是与我们试验中选用的小样本病例是类似的。与我们的研究相比，Nowak中的排除条件中没有将左右上臂的血压差作为血压误差
18、的因素，而这一因素却可能对结果有所影响（当病人一只上臂上使用示波法进行测量，而另一只手上使用连续无创血压监测法进行测量。）除了比较的方法不同外，我们分析了每例病人在两种血压监测法间隔期间低血压发生时期的血压数据。为此，我们特意选择4分钟作为一个截止值以便于确认识别到是与临床相关的低血压的发生。为了确保我们结果的严谨性，我们需要提到研究中的一些局限性:1、没有对一致性的范围作出一个先前的评判标准：尽管可以参考AAMI的标准，但是此标准不包括于手指血压测量设备的先验条件的设定，所以没有其他的标准作为先验准则。考虑到这一点，若选用先验条件则会显得很武断。2、对于血流动力学不稳定的患者其会立马送入IC
19、U，因此，在此研究中选用的病例都是血流动力学相对稳定的患者。根据我们的研究，对于急诊科的急危重症患者，基于血管卸载技术的连续无创血压监测法是一种有潜力的监测方法，其能提高病人的安全。无创连续血压监测系统在急诊科的广泛使用是可以预见的，其使用简单、安全（与有创血压监测相比较）。因此，对于急诊室中需要有创连续血压监测而受到限制的病人，这种血压监测方法将会特别适合。结论：对于急诊科急危重症患者的血压监测，基于VUT的CNAP连续无创血压监测系统与间隔示波法血压监测显示出良好的一致性。连续无创血压监测能够识别临床上更多相关低血压的发生，而使用间隔血压监测法时，这些低血压的发生将不会监测到或者将会产生监测延迟。
