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沙埔中学违纪学生处分撤销申请表编 号: 年 月 日姓 名 性别出生日期民 族政治面貌所在班级 受处分时间受处分原因受处分种类应修德育学分已修德育学分撤销条件受处分后曾被评为校优秀学生 受处分后修够德育学分受处分后为学校作出突出贡献个人自我鉴定及突出表现 学生签字: 年 月 日注:此表双面打印,一式两份,年级主任、政教处各存档一份。家长意见 签名 年 月 日班委意见 签名 年 月 日任课教师意见签名 年 月 日(注:至少得到6位以上班级任课教师同意取消处分方可申请取消处分) 班 主 任 对 其 表 现 的 鉴 定 签名 年 月 日年 级 意 见 签名 年 月 日政 教 处 意 见 签名 年 月 日学 校 意 见签名 年 月 日注:此表双面打印,一式两份,年级主任、政教处各存档一份。
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