1、浙江省建设工程施工阶段监理工作基本表式 浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式浙建监A1-1工 程 开 工 报 审 表工程名称： 编号：A1-1 致： 浙江明康工程咨询有限公司 （监理单位） 我方承担的 台州市椒江前所污水处理厂 工程，已完成以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。1施工许可证已办理； 2现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证； 3施工现场质量管理检查记录已经检查确认； 4进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； 5质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。 附件：1、开工报告；2、相关证明材料。承包单位（章）：
2、项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A1-2复 工 报 审 表工程名称： 编号：A1-2 致： （监理单位）鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的情况说明承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时复工。不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监
3、A2施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：台州市鑫球机械有限公司厂房 编号： 致：上海房屋工程建设监理有限公司 （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 脚手架专顶施工方案 ，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：台州市鑫球机械有限公司厂房工程脚手架专顶施工方案承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：A3 致： （监理单位）经考
4、察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附件：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料； 3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A4承包单
5、位通知单工程名称： 台州市塑料化工市场二期工程 楼 编号：A4 致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）事由内容承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。同意于 年 月 日 时前进行 （工程或部位） 监理工作。不同意进行 （工程或部位） 监理工作。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5承包单位报审表（通用）工程名称： 编号：A5 致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）事由 内容 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）：
6、 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-1主要施工机械设备报审表工程名称： 编号：A5-1 致： （监理单位）下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量进场日期检查（检测）验收情况备注附注：1、检查验收记录； 2、检测报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-2施工测量放线报验申请表工程名称： 编号：A5-2 致
7、： （监理单位）我单位已完成了 （工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放线内容备注承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：查验合格纠正差错后再报项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-3 工程报验申请表工程名称：台州市塑料化工市场二期工程 楼 编号：A5-3 致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、安全和
8、功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、 质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/不全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格
9、。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工程款支付申请表工程名称： 编号：A6 致： 浙江南方工程建设监理有限公司 (监理单位)我方已完成了 工作，按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： 元 ），现报上 工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件:1、工程量清单 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后
10、，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称： 台州市鑫球机械有限公司厂房 编号：A7 致： 上海房屋工程建设监理有限公司 （监理单位）我方接到编号为 002 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 安全、质量问题 工作，现报上，请予以复查。详细内容：1、砼基础、承台高度不足、表面不密实、地梁上表面砼不密实、有露筋现象已按要求整改完毕。2、柱0.000处接头浇捣前已全部按要求整改。3、项目经理、施工管理人员已到位。4、各项质保资料及技术资料等已上报。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三
11、份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A8工程临时延期申请表工程名称：台州市塑料化工市场二期工程 、 楼 编号：A8 02 致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）根据施工合同条款 专用条款第十一条第3.9 条的规定，由于不可抗力 原因，我方申请工程延期 3 日历天，请予以批准。附件：1、 工期延期的依据及工期计算；台州市塑料化工市场二期工程 、 楼因受今年第 号台风 麦莎 影响，连续下大 雨，刮大风，造成本工程于 年 月 日 日 日停工三天，并使我工程施工造成严重影响，现请建设单位、监理单位给予工期相应顺延三天。合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明
12、材料。 承包单位（章）： 台州时大建筑公司 项目经理： 日 期： 2005年8月11日 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A9费用索赔申请表工程名称： 编号：A9 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附件：证明材料承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称：台州市路桥商城东方星座大楼室外工程 编号：A10 致： 浙江南方工程建设监理
13、有限公司 （监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，以予审核。附件：1、数量清单；2、质量证明文件；3、自检结果。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A11工程竣工报验单工程名称： 编号：A11 致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，
14、请予以检查和验收。附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程项目报告单工程名称： 编号：A12 致： （监理单位）现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）： 项目经理：
15、 日 期： 项目序号工作范围图号图中位置估 计 工程量估 计工作量工人数量监理工程师答复12345678910审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第 周完成工程项目报告单工程名称： 编号：A13 致： （监理单位）现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目序号上周工作范 围图号图中位置 工程量实际完成 量未完成原 因监理工程师答复12345678910审核意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式
16、三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称： 编号：A14 致： （监理单位） 年 月 日 时，在 （部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下：1、原因：（初步调查结果及现场情况报告）2、性质或类型：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 抄报：项目监理机构签收：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称： 编号：A15 致： （监理单
17、位）我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见：项目设计单位（章）： 结构工程师或建筑师： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工 程 师： 日 期： 有关部门意见：有关部门（章）： 代 表： 日 期： 本表相关单位各存一份。浙建监A16价格调整报审表工程名称： 编号：A16 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整
18、表，请予以审核批准。附件：1、价格调整计算表；2、有关证明文件（复印件）。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目名称单位原单价（元）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调价总额（元）进货凭证号合 计经审核： 同意价格调整总计 元。 重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工程变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：A17 致： （监理单位）依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，
19、申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目名称变更前变更后工程款增（+）减（-）工程量单价（元）合价（元）工程量单价（元）合价（元）审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 审定意见：建设单位（章）： 建设单位代表： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1 致： 事由：内容：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B2工 程 暂 停 令工程名称：路桥商城东方星座大楼工程 编号：B2
20、 致： 黄岩市政建设有限公司 （承包单位）由于 你单位在道路施工过程中未按图施工 原因，现通知你方必须于 2007 年 7 月 27 日 10 时起，对本工程的 道路施工 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 1、项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B3工程款支付证书工程名称： 编号：B3 致： （建设单位）根据施工合同规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： 元 ）。请按合同规定及时付款。 其中：1、 承包单位申报款为：2、 经审核承包单位应得款为：3、
21、本期应扣款为：4、 本期应付款为：附件：1、 承包单位的工程款支付申请表及附件；2、 项目监理机构审查记录。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：B4 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织施工。说明：8#楼竣工日期从2005年7月15日延迟到200
22、5年7月18日； 7#楼竣工日期从2006年2月18日延迟到2006年2月21日项目监理机构（章）： 浙江南方监理公司 总监理工程师： 日 期： 2005年8月12日 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B5工程最终延期审批表工程名称： 编号：B5 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）： 总监理工程师：
23、 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B6费用索赔审批表工程名称： 编号：B6 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经过审核评估： 不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监C1监理工作联系单工程名称： 编号：C1 致： 事由：内容：单位（章）： 负 责 人： 日 期： 有关单位各存一份。浙建监C2 工 程 变 更 单工程名称：台州路桥商城石化有限公司大楼 编号：C2 致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）由于 设备招投标 原因，兹提出 泵房电气 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：1、 因消防泵、喷
