1、C2001陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程02.材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告01.管道材料、设备出厂合格证汇总表陕ZTY-020201工程名称建设单位总承包单位电气安装单位型号设备材料名称规格型号合格证编号单位数量生产厂家进场检验报告编号试验结论项目专业技术负责人：年 月 日质检员年 月 日制表人：年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2002陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程03.管道、设备强度、严密性试验记录01.管道系统、强度和
2、严密性试验记录陕ZTY-020301工程名称建设单位总承包单位安装单位试验系统名称接口作法材 质规格（型号）单 位数 量试验日期试 验 数 据系统编号试验介质设计压力（Mpa）强度试验（Mpa）持续时间（min）压降（Mps）严密性试验（Mpa）试验结果试验情况说明：施工单位参加人员监理（建设）单位参加人员施工班组长 年 月 日质检人员 年 月 日审核人员 年 月 日专业技术人员 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人） 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2003陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给
3、水排水及采暖工程子分部工程03.管道、设备强度、严密性试验记录02.设备强度和严密性试验记录陕ZTY-020302工程名称建设单位总承包单位安装单位试验系统名称接口作法材 质规格（型号）单 位数 量试验日期试 验 数 据系统编号试验介质设计压力（Mpa）强度试验（Mpa）持续时间（min）压降（Mps）严密性试验（Mpa）试验结果试验情况说明：施工单位参加人员监理（建设）单位参加人员施工班组长 年 月 日质检人员 年 月 日审核人员 年 月 日专业技术人员 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人） 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC200
4、4陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程03.管道、设备强度、严密性试验记录03.阀门及散热器安装前强度严密性试验记录陕ZTY-020303工程名称建设单位总承包单位安装单位阀门、散热器名称规格型号抽检数量代表批量试验依据试验方法阀门名称蝶 阀闸 阀球 阀截止阀散热器 型号 规格实验 代表 内容 批量 公称压力（Mpa）强度试验压力（Mpa）严密性试验压力（Mpa）试验结论阀门名称型号 规格实验 代表 内容 批量公称压力（Mpa）强度试验压力（Mpa）严密性试验压力（Mpa）试验结论试验日期施工（试验）单位参加人员监理（建设）单位
5、参加人员试验人员年 月 日施工班组长 年 月 日质检人员 年 月 日审核人员 年 月 日 年 月 日施工（试验）单位专业技术负责人：年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2005陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程03.管道、设备强度、严密性试验记录04.管道焊口检查记录陕ZTY-020304工程名称建设单位总承包单位安装单位分部、分项工程名称检查日期检查内容系统名称材质规格数量焊缝等级气孔夹渣外观质量探伤检查判定使用标准焊工姓名安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员
6、施工班组长质检人员审核人员专业扶技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人: 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2006陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程03.管道、设备强度、严密性试验记录05.管道及设备保温检查记录陕ZTY-020305工程名称建设单位总承包单位安装单位保温前检查情况保 温对 象管道设备管道、设备部位管经（mm）长度（m）第 层第 层表 层材料性能含水率%材 质厚度（mm）材 质厚度（mm）材 质平整度（m
7、m）施工要求及简图检查意见质检员 年 月 日安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员施工班组长质检人员审核人员专业扶技术负责人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日施工单位专业技术负责人：年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2009陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程04.隐蔽工程验收表01.管道工程隐蔽验收记录表陕ZTY-020401工程名称建设单位总承包单位安装单位管道系统名称、部位、长度隐蔽日期隐蔽检查内容序号检查项隐蔽工程质量情况判定备注1安装部位2标高、坡度
8、、坡向3基座、支架4接口、接头5焊口6灌水、通水、通球7试压8防腐9保温10管道穿洞处理安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员施工班组长质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人：年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 陕西省建设工程质量安全监督总站编印P C2010陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程05.系统清洗、灌溉、通水通球试验记录01.排水管灌水、通水、通球试验记录陕ZTY-020501工程名称建设单位总承包单位安装单位排水管系统名称及部
9、位试验日期试 验 内 容序号管道部位材质直径灌 水通 水通 球时间（min）判 定时间（min）判 定球径（min）通过情况判 定使用标准备注安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员试验人员（二人）质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2012陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程系统清洗、灌溉、通水通球试验记录03.管道、设备清洗（吹洗、脱脂）记录陕ZTY-02050
10、3工程名称建设单位总承包单位安装单位管道及设备名称清（吹）洗时间清（吹）洗内容管道设备不问材质工作介质清（吹）洗脱 脂使用介质压力（Mpa）流速（m/s）时间判定使用介质判定使用标准备注安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员试验人员（二人）质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2013陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程05.系统清洗、灌溉、通水通球试验记录04.生
11、活给水管道冲洗消毒记录陕ZTY-020504工程名称建设单位总承包单位安装单位给水管道名称管道冲洗时间委托化验单位资质证号委托化验项目取样数取样部位1取样时间2取样时间3取样时间4取样时间抽样人 年 月 日见证人 年 月 日委托送样人 年 月 日化验单存档号化验情况：（附化验报告）安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员试验人员（二人）质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2015陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控
12、制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖设备调试运转记录01.水、暖设备单机运转记录陕ZTY-020801工程名称建设单位总承包单位安装单位设备名称型号生产厂家自 年 月 日 时 分供货单位止 年 月 日 时 分试 运 转 情 况序号试运转项目检查、清洗内容试运转情况判 定安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员试验人员（二人）质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC2019陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一
13、用表工程质量控制资料表分部工程02.给水排水及采暖工程子分部工程08.水、暖设备调试运转记录05.采暖系统运行和调试陕ZKZ-020805工程名称建设单位总承包单位安装单位序号部位试运行和调试情况室温测量测试过程及验收意见技术负责人 年 月 日安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员试验人员（二人）质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC3001陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程03.建筑电气子分部工
14、程02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告01. 设备、材料进场全数（抽样）检验记录汇总表 陕ZKZ-030201工程名称建设单位总承包单位电气安装单位序号设备、材料名称份数检验结果备注电气安装单位监理（建设）单位制表人员审复核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC3002陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程03.建筑电气子分部工程02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告02.电器设备、材料每批进场全数（抽样）检验记录 陕ZKZ-030202工程名称建设单位总承包单位电气安装单位序号检验项目检
15、验情况备注1制造企业与实物标志牌全数检验2包装情况3设备、材料外观情况4设备附件名称数量；安装箱单价验5随机附件：合格证、出厂试验报告、技术文件、操作说明书、安全部件型试验证书复印件。6其他电气安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员检验人员质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC3005陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程03.建筑电气子分部工程02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告05.电线、电缆线径和绝缘层厚度进场抽样检测记录 陕ZKZ-030205工程名称建设单位总承包单位电气安装单位电气安装单位取样人监理（建设）单位见证人序号名 称规格型号外观检查导线直径绝缘层厚度检测结果标准值实测值标准值实测值备注电气安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员检验人员质检人员审核人员专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人： 年 月 日监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC3008陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程03.建筑电气子分部工程0
