1、执业药师考试辅助 心血管系统常见疾病第十章心血管系统常见疾病 预计分值：812分 一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成 第一节 高血压（一）高血压1.临床基础（1）定义、分类及不良预后（2）治疗原则2.药物治疗（1）降压药物的合理使用（2）用药注意事项与患者教育一、高血压的定义？分几类？分几级？定义：血压140/90 mmHg，即为高血压！分类：原发性高血压；继发性高血压。分级：根据血压升高水平，将高血压分为1-3级。血压水平分类和定义分类收缩压 （mmHg）舒张压 （mmHg）正常血压120 和80 正常高值120-139 和（或）80
2、-89 高血压140 和（或）90 1级高血压（轻度）140-159 和（或）90-99 2级高血压（中度）160-179 和（或）100-109 3级高血压（重度）180 和（或）110 单纯收缩期高血压140 和90 高压：120140160180低压： 80 90 100110注：若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！以正常血压（12080）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。 二、高血压的临床表现与并发症（1）一般症状无症状多见于中老年人，体检发现血压升高；常见症状头痛、头晕、心悸严重并发症、靶器官损害表现。（2）主要并发症心脏心律失常、心力衰竭脑高血压脑
3、病（脑动脉痉挛、脑水肿）脑血管意外（脑梗死、脑出血）肾脏夜尿增多，最后发展为慢性肾衰视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管动脉粥样硬化心脏心律失常、心力衰竭肾脏早期无症状。伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。脑脑血管小动脉痉挛：头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力。高血压脑病（脑水肿、颅内高压）：剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退。并发症是卒中（脑梗死、脑出血）：脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、用力排便等情况下发生。视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。三、高血压治疗目标？用药原则？治疗目标降压药
4、物应用基本原则降压！ 降压目标： 普通高血压患者应降至140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者140/90mmHg 老年高血压患者建议控制在150/90mmHg （1）小剂量（2）优选长效制剂（3）两种或多药联合（4）个体化-小剂量多药联合优于大剂量单药！早发现，早治疗；降压速度并非越快越好；降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是A.可采用两种或两种以上的药物联合应用B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药E.最好选用一天一次给药持续2
5、4h降压的药品正确答案D答案解析治疗高血压的五类常用抗高血压药（利尿药、受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、钙通道阻滞剂）都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。一般首先选用利尿药或利尿药配伍赖诺普利、氯沙坦，而不是首先选用血管扩张剂和中枢性抗高血压药（D）。四、高血压的药物治疗 1.降压药物种类（优缺点）5类一线降压药： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）普利类血管紧张素受体阻断剂（ARB）沙坦类受体阻断剂（-RB）洛尔类钙通道阻滞剂（CCB）地平类 利尿药氢氯噻嗪、螺内酯此外，还有： -外周交感神经递质再摄取抑制剂利血平-中枢2受体激动剂可乐定、甲基多巴-外周1受体阻
6、断剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。（1）ACEI与ARB常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 ACEI类 卡托普利 25300 23 咳嗽，血钾升高，血管性水肿依那普利 2.540 2 雷米普利 1.2520 1 培哚普利 48 1 ARB类 氯沙坦 25100 1 血钾升高，血管性水肿（罕见）缬沙坦 80160 1 厄贝沙坦 150300 1 替米沙坦 2080 1 坎地沙坦 432 1 奥美沙坦 2040 1 普利类和沙坦类ACEI/ARB江湖老
7、大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！注：ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。用药初始2个月血肌酐升幅大于30%50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。双侧肾狭窄者禁用。肾衰晚期（肌酐清除率30ml/min或血肌酐超过265mol/L），再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化。（2）-受体阻断剂常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 受体
8、阻断剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.510 1 美托洛尔片 50100 2 美托洛尔缓释片 47.5190 1 阿替洛尔 12.550 12 【四两拨千斤】受体阻断药-洛尔 -受体阻断药，普萘洛尔是代表， 临床治疗高血压，心律失常心绞痛。 三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。（3）钙通道阻滞剂 常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量 （mg） 分服次数 主要不良反应 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 踝部水肿，头痛，面部潮红，牙龈增生 氨氯地平 2.51
9、0 1 硝苯地平 1030 23 硝苯地平缓释片 1020 1 硝苯地平控释片 3060 1 左旋氨氯地平 1.255 1 非洛地平缓释片 2.510 1 尼群地平 2060 23 非二氢吡啶类 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 40120 23 维拉帕米缓释片 120240 1 地尔硫（艹卓）缓释片 90360 12 （4）利尿剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 利尿药 噻嗪类利尿药 血钾减低，血钠减低，三升 （升糖/升脂/升尿酸）氢氯噻嗪 6.2525 1 吲哒帕胺 0.6252.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 袢利尿药 血钾减低
10、呋噻米 2080 2 口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 保钾利尿药 血钾增高阿米洛利 510 12 氨苯蝶啶 25100 12 醛固酮拮抗剂 血钾增高，男性乳房发育 螺内酯 2040 13 -利尿剂-噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；高压危象呋塞米，危重急症才敢用。（5）-受体阻断剂口服降压药物 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 受体阻断剂 直立性低血压 多沙唑嗪 116 1 哌唑嗪 110 23 特拉唑嗪 120 12 受体阻断药-“唑嗪
11、”特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压一般不做首选药，属于二线降压药引起体位低血压，起得太猛易摔倒最好使用控释剂，最好用在睡觉前同时扩张下尿道，老年男性较适用【归纳：抗高血压药主要不良反应】氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾洛尔类支气管痉挛、心功能抑制普利类刺激性咳嗽、高血钾沙坦类高血钾地平类面部潮红，踝部水肿利血平心动过缓，消化性溃疡降压同时不会引起反射性心率加快的药物是A.卡托普利B.米诺地尔C.硝普钠D.硝苯地平E.尼群地平正确答案A答案解析卡托普利具有轻至中等强度的降压作用，可降低外周血管阻力，增加肾血流量，不伴反射性心率加快。A.心力衰竭B.痛风C.体位性低血压D
12、.双侧肾动脉狭窄E.23度房室传导阻滞1.受体阻断剂的禁忌证2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌证3.噻嗪类利尿药的禁忌证4.受体阻断剂的禁忌证正确答案E、D、B、C答案解析注意掌握各类药物的禁忌证。A.低血钾 B.高血钾C.低血钙 D.心律失常E.踝部水肿1.氢氯噻嗪的主要不良反应是2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是正确答案A、B、E答案解析氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾地平类面部潮红，踝部水肿2.降压药的联合应用（1）联合用药的适应证 1种2种 3种4种级高血压高危人群（伴有多种危险因素、靶器官损害）（2）联合用药的
13、方法：优势互补、缺点互抵！五类一线降压药，除A与B不首选推荐，其它任何两种药物均可联合。我国推荐的经典联合方案、ACEI或ARB + 噻嗪类利尿剂意义：作用协同；缺点抵消（低钾与高钾）、ACEI或ARB + D-CCB（地平）意义：作用协同；不良反应减轻（ACEI/ARB帮忙CCB）D-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。例如：、D-CCB + 噻嗪类利尿剂、D-CCB + 受体阻滞剂次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加受体阻断剂；-受体阻断剂加-受体阻断剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂； D-
14、CCB加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI加受体阻断剂；ARB加受体阻断剂；中枢作用药加受体阻断剂。常用的各种降压药名称剂量及用法 主要成分与剂量剂量（片/日） 次数（次/日） 复方利血平片 （利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）13 23 珍菊降压片 （可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5mg）12 23 氯沙坦钾/氢氯噻嗪 （氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg） （氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1 1 缬沙坦/氢氯噻嗪 （缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）12 1 厄贝沙坦/氢氯噻嗪 （厄贝沙坦150
15、mg/氢氯噻嗪12.5mg）1 1 培哚普利/吲达帕胺 （培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）1 1 氨氯地平/缬沙坦 （氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）1 1 五、特殊人群的降压治疗 老年人血压特点：波动大，脉压大，易过低，易跌倒 可选用：CCB、ACEI、ARB以及利尿剂或受体阻断剂不用：利血平、可乐定等中枢降压药降压目标：150/90mmhg，强调收缩压达标 儿童青少年首选：ACEI/ARB 可联合：利尿剂、-阻、-阻，用于严重高血压 不用：尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、 依那普利、福辛普利 妊娠高血压禁用：妊娠期间禁用ACEI或ARB。钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两
16、者不能合用。 -B不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。 治疗首选：硫酸镁。降压药物：拉贝洛尔、甲基多巴、美托洛尔、硝苯地平 降压指征：血压150/100mmHg时应开始降压治疗 降压目标：将血压控制在130140/8090mmHg。六、高血压合并其他疾病的治疗 1.高血压合并脑血管病者2.高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）和心力衰竭3.高血压合并慢性肾功能不全4.高血压合并2型糖尿病5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）高血压合并心肌梗死和心力衰竭慢性肾功能不全、 糖尿病首选：ACEI/ARB 、 -阻 高血压合并同型半胱氨酸血症 （H型高血压）适量补充：叶酸、维生素B6、维生素B12
17、高血压危象硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔6.高血压危象（急症、亚急症）何谓高压危象：血压太高了（BP180/120mmHg），随时可出现要命的紧急情况如：高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。治疗原则：需立即/迅速降压！药物选择静脉注射药物：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。 口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。 合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用A.阿替洛尔B.普萘洛尔C.卡托普利D.氢氯噻嗪E.拉贝洛尔正确答案C答案解析ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力
18、衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值150mg/24h），血尿酸416mol/L（正常值180440mol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.55.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平正确答案B 答案解析患者双侧肾动脉狭窄，排除CD；已经在服用氨氯地平，所以排除E；患者高血钾，所以A项也排除。七、用药注意事项
19、与患者教育1.控制体重将BMI尽可能控制在24 kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。2.限盐摄入 每人每日食盐量不超过6g。3.补充钾盐 每日吃新鲜蔬菜和水果。4.减少脂肪摄入 减少食用油摄入（25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。5.戒烟少酒。6.增加运动 运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。7.减轻精神压力，保持心态平衡。8.高血压的罪与赎：抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。9.无医嘱不变药10.有问题即反
20、馈11.不耐受可换药12.血压计教会用13.给药方案要科学用药要依从生物钟规律：一日1次的长效降压药，应早7点服用；一日1次的长效降压药的名称氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔；“依索缬氨拉”一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用 对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为A.清晨7时B.睡前C.夜间D.晚7时E.中午 正确答案A答案解析清晨7时服用长效抗高血压药，可有效控制勺型高血压。 第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠
21、心病（CHD），也称缺血性心脏病。本章节易混淆的药物经典药物/新型药物/新型药物的优势经典药物新型药物新型药物优势抗血小板药阿司匹林 双嘧达莫赛氯吡啶（口服）ADP受体阻断剂： 氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 急性期可与阿司匹林合用血小板糖蛋白b/a受体阻断剂（GPb/a）：阿昔单抗、替罗非班、拉米非班、依替巴肽 主要用于计划接受冠脉介入的患者 抗凝药肝素低分子肝素：依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠；磺达肝葵钠、比伐卢定不需监测APTT 不易出血华法林达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班不需监测INR 不易出血溶栓药链激酶尿激酶替奈普酶、阿替普酶、来替普酶选择性溶栓不易出血一、冠心病的分型与治疗不同冠
22、心病类型的治疗原则！ 二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）-诊断？部位：心前区性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟持续时间：3-5分钟缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油-治疗？【稳定型心绞痛治疗】疼的时候硝酸酯，不疼时候防发作；阿司匹林他汀类，这俩必须得使用；洛尔普利和地平，平时帮忙防猝死；早做血管重建术，冠脉介入或搭桥。-（*_*） 景老师原创，引用请注明出处-稳定型心绞痛的治疗发作期硝酸甘油：0.5mg，舌下含服稳定期抗血小板药阿司匹林（最佳剂量范围75-150mg/d）、氯吡格雷他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平
23、调整剂量 ACEI、ARB 可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险 受体阻断剂比索洛尔、美托洛尔； 长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至5560次/分 硝酸酯类硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 钙通道阻滞剂更适用于同时有高血压的患者 其它曲美他嗪、尼可地尔 【例题】患者，女，55岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛。诊断为稳定型心绞痛。 患者发作时可使用的药物是A.硝酸甘油B.阿司匹林 C.卡托普利D.辛伐他汀 E.美托洛尔 正确答案A答案解析稳定型心绞痛发作可含服
24、作用较快的硝酸酯制剂。 患者首次服用上述药物，药师应提醒患者可能发生A.干咳 B.胃肠道反应 C.直立性低血压 D.肌损伤 E.支气管哮喘 正确答案C 答案解析硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。 患者服用上述药物的剂量是A.510mg B.5mg C.0.250.5mg D.75150mg E.300mg 正确答案C答案解析硝酸甘油0.250.5mg，舌下含服，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。三、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）-诊断？疼痛程度-更重持续时间-更长休息时-也可发生-治疗？【UA和NSTEMI的治疗】疼的时候硝酸酯连给3次 或静滴阿司匹林嚼 4片肝素抗凝防血栓-（*_*） 景老师原创，引用请注明出处-不稳定型心绞痛（UA） 和 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗临床表现与典型的稳定型心绞痛相比：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生抗心肌缺血的药物硝酸酯类药物发作时舌下含服硝酸甘油，可连用3次；硝酸甘油持续滴注受体阻断剂尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者 （美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔）钙通道阻滞剂硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效“地平”抗血小板治疗
