1、二甲医院评审资料1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预 防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服 务1、 有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室2） 人员3） 管理体系2、 能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、 外科（1）24小时提供急症服务2）必须设有内、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗 技术能力及医技科室设置达到二级标准1、 临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二 级标准（1） 检查临床一、二级诊疗科目设置（2） 医技科室设置必须达到二级标准2、 人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1） 人
2、员梯队配置必须达到二级水平2） 临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作 等任务并开展受援工作1、 将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，有专人负责1） 纳入院长目标计划（2） 相关实施方案3） 专人负责2、 对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、 培训方案和具体保障措施（1）相关制度2） 培训方案3） 保障措施3、 至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长 期稳定的协作机制，形成分级医疗4、 接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高 管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转
3、诊制度1、 有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、 有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室 根据相关规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作 规划，有专职管理人员（1）教学管理部门2） 教学工作规章制度和工作规划3） 专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件2）能力1.3.3实施住院医师规范化培训1、 有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培 训条件和资金支持（1）培训规划2） 实施方案3） 培
4、训条件4） 资金支持2、 有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水 平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程” “城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选 派医务人员（1）参与农村医疗支援工作2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下 级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1） 培训规划2） 实施方案3） 培训条件4） 下级医疗机构进修人员10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研 究1、有制度、经费支持开展本区域常见病
5、、多发病的调 研，并取得成果1） 制度、经费（2） 开展本区域常见病、多发病的调研3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合 理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊 疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院2） 诊断与治疗3） 转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需 求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有 单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2 ）住院部：单人间、双人间
6、、多人间，设有特殊病房 与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等 权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、 开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格 遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者 的书面同意1） 遵守相关规定2） 审核管理程序3） 患者书面同意2、 在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病 情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履 行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间； 医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行 心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查 异性患者时，有患者家属
7、或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续2） 门诊独立接诊空间3） 辅检科室保护患者隐私4） 检查异性有第三者在场3、 在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式 的权利1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、 建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通 交流1） 医患沟通制度2） 加强医患交流2、 定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育2）技能培训2.3医德医风与医院文化236严禁推诿、拒诊患者。1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制2）责任追究制三、患者安全目标3.3严
8、格执行手术安全核查3.3.2择期手术术前管理及评估1、 有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度2）工作流程2、 术前检查与评估工作3、 手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执 行情况3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工 作流程1、 有切实可行的手术核查、风险评估制度（1） 手术核查制度（2） 风险评估制度2、 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻 醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开 始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”正确记录 并签名。（1）“三步安全核查”记录3、 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共 同遵照“手
9、术风险评估”制度相关规定的流程，实施再 次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等 内容，并正确记录。（1）“手术风险评估”流程2）核对内容的记录3.9医疗质量安全事件报告管理3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度1、 建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度2、 有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工 作（1）相关部门和人员2）报告工作3、 医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施1、 建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度2、 针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管 理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（
10、1） 漏洞和薄弱环节（2） 改进措施四、医疗质量管理与持续改进4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度1、 设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临 床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责1） 相关委员会2） 相关制度3） 职责2、 各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安 全改进工作（1）工作会议4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作 机制健全1、 医院设置院、科二级质控组织（1）质控组织2、 医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，
11、各级质控人员有明 确职责（1） 质控人员（2） 人员职责3、 院长应是第一责任人4、 有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少 做一次全院质量管理报告（1）相关记录2）管理报告4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作1、 科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、 每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评 价和监督职能1、 有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准2） 考核方案3） 奖惩措施2、 有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对 全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（
12、1）工作记录2）考核和评价记录4.1.5医疗质量管理实行责任追究制1、 建立完善的医疗质量责任追究制度（1） 追究制度2、 有责任追究记录（2） 追究记录4.2实施全程医疗质量管理与持续改进4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施1、 有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案2、 有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科 室均由实施记录1） 实施方案2） 实施记录422 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患1、 认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、
13、死亡病例讨论制度、查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血 审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度2、 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录3、 科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的 预警机制和应急预案（1）预警机制2）应急预案2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核内容4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和 重要岗位进行1次检查监控，并有记录（1）监控记录4.2.5严格执
14、行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三 严”考核1、 医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期 进行修订（1）诊疗常规和操作规程2、 评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训 率应95%（1）教育和培训内容（2）培训人员3、 职工知晓质量管理和持续改进相关内容（1）质量管理2）改进内容4、 对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核内容426通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医 疗质量1、 统计信息科每月提供全院数据统计分析报告（1）统计信息科2）分析报告2、 相关科室采取针对性的整改措施（1）整改措施4.3医疗技术管理4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价
15、及风险防控机制1、 认真执行临床医疗技术应用管理办法对不同类 型的技术实现分类管理（1）临床医疗技术应用管理办法2）管理措施2、 依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理 制度（1）管理制度3、 有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评 价机制（1）评价机制4、 有风险预警机制和损害处理预案（1）预警机制2）损害处理预案4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备 与设施，以及确保患者安全的方案1、 有开展新技术、新业务的专业技术人员（1）相关人员2、 有相应的设备与设施（1）设备与设施3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展 该技术的制度（1）评估机制2）中止
16、机制（3）重新开展的制度433对新开展的医疗技术进行全程追踪管理1、 对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安 全、质量、疗效、费用（1）评估指标2）评估记录2、 针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进 措施（1）改进措施4.3.4不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。1、新技术新业务建档率达100%（1）建档率4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规范1、 开展医疗技术符合伦理道德规范（1）医疗技术2、 开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）开展过程4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生 技术人员实行“授权”制1、 有手术、介入、麻醉等高风险技术操作
17、的管理规定及 分级授权（1）管理规定2）授权人员2、 有定期进行技术能力与质量绩效的评价（1）评价内容4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进4.4.1开展临床路径工作1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展（1）领导小组2、 各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制” （1）人员责职3、 医院领导协调路径实施过程442制定医院临床路径与单病种质量管理方案1、 以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单 病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床 路径文件（1）临床路径文件2、 有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、 修订与批准程序（1）相关程序3、 患者进入
18、路径前应知情同意（1）知情同意书4、 实施记录4.4.3建立临床路径统计工作制度1、 定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品 费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统 计分析1） 相关统计分析内容2、 有以针对路径实施情况的分析和改进措施（1）分析内容2） 改进措施4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改1、 医院定期开展影响临床路径实施的因素分析（1）分析内容2、 有完善和改进临床路径的方案和具体措施（1）实施方案2）具体措施3、 对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满 意度调查，完善改进临床路径标准（1）相关人员2） 满意度调查内容3） 临床路径标准4.4
19、.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异1、 医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入 路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估1） 依从性分析（2）卫生经济学分析2、 定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析（1）变异情况分析446医院对相关临床与医技人员实施教育培训。1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训（1）教育培训内容（如患者知情同意、提供服务的时效 性要求等）4.5主要专业部门质量管理与持续改进4.5.1住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1有适宜的诊疗组织机构1、 病房诊疗活动在科主任领导下进行2、 可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗 小组，实行
20、分级管理（1）诊疗小组2） 管理措施3、 各级人员有明确的岗位职责与技能要求（1）相关职责2）技能要求4、 医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施1、 为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住 院病历中（1）诊疗计划 如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、 规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激 素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用2、 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并 签字认可。（1）有创检查2）签字同意书3、 根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中 记录调整原因4.5.1.3严格执行三级查房制度(1)按三
21、级医师查房制度要求按时查房(2 )手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次4.5.1.4规范院内、外会诊管理，提高会诊质量(1)严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格 与责任、会诊的类型、完成会诊时限等(院内急会诊w 10分钟，普通会诊不超过48小时)(2)定期检查会诊及时性与会诊记录质量4.5.1.5出院健康指导与随访(1)为出院患者提供出院后的健康指导2)对特定患者米取书面、复诊、家访等多种形式的随 访4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理(1)每位医师均应知晓湖北省医疗机构病历书写基本 规范定期培训并纳入“三基”考核(2)有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持 续改进
22、记录4.5.2手术治疗管理与持续改进4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理(1)有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符(3)定期对手术医师的能力进行评价与再授权4)职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改 进4.522 为手术患者制定适宜的手术方案(1)有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格 检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前 讨论(2)根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中， 内容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问 题与对策等4.5.2.3 对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书1 )手术前应向患
23、者、家属充分说明手术指征、手术风 险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等(2 )调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的 书面同意(3)手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并 记录在病历中，手术医师必须签字4.524执行重大疑难手术报告审批制度(1)有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序2)制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全3)管理部门有监管的措施与记录，有改进意见4.525规范手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手 术后诊疗计划(1)有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度(2)为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并 调整，在病例中记
24、录(3 )手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医 师开具(4)病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致 时，应进行病例讨论，其结果有记录(5)术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学， 能及时处理并发症4.526建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系(1)医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手 术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系(2)将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量 评价及手术医师的重要考核依据4.5.14 病案质量管理与持续改进4.5.14.1贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等卫生法规1、 有贯彻病历书写基
25、本规范和医疗机构病历管 理规定等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改 进措施（1） 考核办法（2） 持续改进措施2、 对医护人员进行病历书写规范和湖北省医疗 机构病历书写基本规范的知识培训，有培训计划及培 训记录（1） 知识培训（2） 培训计划（3） 培训记录4.5.14.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提咼 甲级病历率1、 病历书写符合规范2、 甲级病历率90%,无丙级病历4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制 度1、建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措 施（1） 控制组织（2） 评价标准（3） 改进措施2、 建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度（1）
26、病历环节质量（2） 质控制度3、 临床科室有兼职质控员（1）质控员4、 医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反 馈（1） 考核评价（2） 反馈4.5.14.6 推进“电子病历”1、 “电子病历”书写规范，有医师签字，无拷贝现象（1） 书写规范（2） 医师签字（3） 无拷贝现象2、 保障电子病历系统和信息安全（1）电子病历安全五、医院管理5.1依法执业5.1.1医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1、医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法 人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变 更(1)按时校验(2)如有变化及时变更2、 未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传 的诊
27、疗中心名称3、 医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、 法规和规章实施的制度、措施，并严格执行(1)制度、措施(2)严格执行4、 医院每年进行法律法规培训，不少于2次，并实行 培训考核评估(1)培训2次/年(2)考核评估5.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术 人员有资格并按执业范围执业1、 诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致， 在名称使用上符合卫生部诊疗科目名录的规范要求， 不得超范围执业2、 医师执业范围应与注册范围一致5.1.4专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格 按照任职资格执业1、医院制定各专业技术岗位任职准入规定5.1.5建立健全各项规章制度和岗位责任制1、 医院制定各项规章制度2、 实行岗位责任制3、 各级卫生专业技术人员履行岗位职责4、 职能部门负责人知晓相关制度
