1、朝阳区水务局朝阳区水务局行 政 许 可 申 请 表申 请 人单 位单位名称： 单位地址： 法定代表人： 职务： 个 人姓名：-身份证号码：-住址：-联系方式：-申请许可事项取水许可延续申请方式书面提 交 的 材料 目 录1，延续取水申请书2，单位营业执照复印件3，取水许可证复印件4，2017年购水发票复印件5，法人身份证复印件、受委托人身份证复印件、授权委托书6，请在本行下方写“我对以上提供的申请内容及附件内容的真实性负责”，必须手写。申请人：（签字或盖章） 年 月 日延 续 取 水 申 请 书延续取水申请人_（签 章）北京市水务局监制以下栏目由取水许可申请人填写一、原取水许可载明事项取水许可
2、证编号取水权人名称法定代表人（取水个人不填）审批机关有效期限自 年 月 日至 年 月 日取水地点取水方式年许可水量（万立方米）取水用途水源类型计量方式退水地点退水方式年退水量（万立方米）退水水质要求二、取水许可证有效期内实际取用水情况说明年度取用水情况年度年取水量（万立方米）年退水量（万立方米）退水水质是否达标年实际取水量远小于取水许可水量的说明理由取水标的现状对城镇集中供水，说明供水人口、公共供水规模和规模以上工业企业用水量等；对工业取水，说明产品、产量、用水定额等；对生活取水，说明供水人口、用水定额等；对农业灌溉用水，说明灌溉面积、主要作物种类、实际用水定额等；对发电取水，说明机组台数与装
3、机容量、发电量等。三、计量设施安装运行情况和本期取水许可有效期内年度水资源费或水费缴纳情况，并提供缴纳证明（可另附）四、延续取水申请主要事项申请单位（个人）名称法定代表人（个人不填）联系人联系方式通讯地址统一社会征信代码纳税人识别号申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日取水地点取水方式年取水量取水用途水源类型计量方式退水地点退水方式年退水量退水水质要求五、延续取水申请与原取水许可证和登记表载明情况的变化及说明六、其他需要说明的情况以下栏目由初审部门填写延续取水结论：主管负责人： （单位印章） 年 月 日取水许可延续申请书填写说明一、原取水许可载明事项与现有取水许可证上注明信息保持一致。二、取
4、水许可证有效期内实际取用水情况说明“年度”是指上一取水有效期内的各年度。“年取水量”：利用取水工程或设施从取水口取用水的实际水量。“年退水量”：取水单位排入公共污水管网或河道等地表水体的实际水量。“退水水质是否达标”：退水水质是否符合水污染物综合排放标准（DB11/ 3072013）。三、延续取水申请主要事项年取水量和年退水量定义与上条一致。“取水地点”：填写取水口所在具体位置（应尽可能详细。“水源类型”：地表水分为江河、湖泊、水库；地下水分为普通、地热、矿泉、其它（具体说明）。地表水“取水方式”：蓄水、引水、提水。其中“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”
5、是指利用扬水站从河道直接取水的。地下水“取水方式”：单井、井群（注明井数）。“计量方式”分为在线、非在线、无计量。“退水水质要求”：退水水质符合水污染物综合排放标准（DB11/ 3072013）。“退水地点”：公共污水管网或河道等地表水体（尽量描述清晰）。授 权 委 托 书北京市朝阳区水务局： 依照许可法的有关规定，现委托 作为我（单位）的申请取水许可延续 委托代理人。代理人基本情况：性别 年龄 身份证号码 联系方式 。 委托人：受委托人： 年 月 日朝阳区水务管理所辖区划分表水务所名称管辖街乡地址联系方式清洋河水务所安贞、和平街、小关、亚运村、大屯、奥运村、东湖街道和崔各庄、来广营、孙河乡北五环仰山桥西200米84912745坝河水务所左家庄、三里屯、麦子店、香河园、望京、酒仙桥、首都机场街道和金盏、东坝、太阳宫、将台、东风乡孙河乡前苇沟村东84320106通惠河水务所朝外、建外、呼家楼、双井、团结湖、六里屯、八里庄街道和高碑店、平房、三间房、常营、管庄乡平房乡平房村38号65422258萧太后河水务所劲松、潘家园、垡头街道和南磨房、十八里店、小红门、王四营、豆各庄、黑庄户乡王四营乡玉林南路67387434区节水中心由区节水中心直接管理的取水户团结湖北路1号朝阳区水务局南楼64385918
