1、三级记录文件汇编湖南新龙矿业有限责任公司XLKY/AQ/C-2010安全标准化三级文件汇编手册（2010年第一版）发布：2010年 月 日 实施：2010年 月 日 湖南新龙矿业有限责任公司 发 布目 录员工法律法规意识调查表 1安全生产责任制沟通记录表 2安全生产责任制评估记录表 3安全生产合理化建议表 4员工日常意见报告登记表 5员工拒绝情况调查报告表 6员工拒绝情况监督记录表 7承包商评估表 8区域内部风险评估表 9区域外部风险评估表 10关键任务分析识别表 11关键任务清单 12任务观察表 13安全意识调查表 14材料安全数据清单（1/4） 15材料安全数据清单（2/4） 16材料安全
2、数据清单（3/4） 17材料安全数据清单（4/4） 18人机工效问题调查表 19交接班记录表 20不符合项纠正与预防通知单 21安全生产事件报表 21安全生产奖励申报表 22爆破物品管理安全检查表 24采空区防塌陷安全检查表 25井下地压活动安全检查表（1/3） 26井下地压活动安全检查表（2/3） 27井下地压活动安全检查表（3/3） 27提升系统安全检查表 29井下通风系统安全检查表 31井下排水系统安全检查表 32尾矿库安全检查表 33消防安全检查表 34通讯系统安全检查表 35应急救援系统安全检查表 36监测设备、设施安全检查表 37员工法律法规意识调查表编号：XLAQ/BG/FGDC
3、- 被调查人员姓名： 岗位： 职务：调 查 内 容是/否（可以进行说明）1、你是否清楚安全生产法，并熟知其内容；2、你是否清楚矿山安全法，并熟知其内容；3、你是否掌握矿山安全法实施条例，并熟知其内容；4、你是否清楚金属非金属矿山安全标准化规范，并熟知其内容；5、你是否清楚金属非金属矿山安全规程，并熟知其内容；6、你是否清楚中华人民共和国劳动法，并熟知其内容；7、你是否清楚中华人民共和国职业病防治法，并熟知其内容；8、你是否清楚矿产资源法，并熟知其内容；9、你是否清楚劳动防护用品选用规则，并熟知其内容；10、你是否清楚非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法，并熟知其内容；11、你是否清楚金属非金属
4、矿山主要安全生产管理人员安全生产培训大纲，并熟知其内容；12、你是否清楚工伤认定办法，并熟知其内容；13、你是否清楚职业病诊断与鉴定管理方法。14、你是否清楚生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）备注：调查时间： 年 月 日被调查人员签名：安全生产责任制沟通记录表编号：XLAQ/BG/ZRZGT- 日 期沟通内容沟通形式沟通对象沟 通 人备注：沟通形式：发文件、谈话说明、宣贯、培训、送达。安全生产责任制评估记录表编号：XLAQ/BG/ZRZPG- 部门姓名岗位本年度责任制履 职情 况年 月 日本年度责任制评 估情 况 年 月 日 安委会审 查意 见 年 月 日 安全生产合理化建议表编号：
5、XLAQ/BG/HLH- 建议主题部门（单位）建议人针对的问题及建议措施相关职能管理部门反馈意见负责人签名： 安委会意见（重大问题填写）安委会主任签名： 合理化建议处理结果采纳 进一步研究 不采纳员工日常意见报告登记表编号：XLAQ/BG/YJ- 报告人姓名报告单位报告时间收集人意见内容处理办法及反馈意见备 注员工拒绝情况调查报告表编号：XLAQ/BG/YJDC- 被调查人被调查单位调查时间调查单位调查内容调查人签字被调查人签字员工拒绝情况监督记录表编号：XLAQ/BG/YJJD- 被监督人被监督单位监督时间监督单位监督内容监督人签字被监督人签字承包商评估表编号：XLAQ/BG/CBSPG-
6、合同编号承包商名称服务项目内容服务需求频率风险度可能引起额外费用总风险值合同终止日期负责部门（单位）承包商例行安全表现评估分安全风险健康风险环保风险遵守法律要求填表说明：1、服务需求频率(每天/次=5；每星期/次=4：每周/次=3；每季度/次=2；每年/次=1；)2、风险度(安全、健康、环保、遵守法律要求：5级：风险最高为5，最低为1)3、可能引起的额外费用级别(即可能带来的损失，不论谁承担。分为5级；无额外费用为l，01000元为2，1000-2000元为3，20005000元为4，5000元以上为5)4、总风险值=服务需求频率(安全风险+健康风险+环保风险+遵守法律要求)可能引起的额外费用
7、级别。例行表现评估总分为100分，由相关部门（单位）或工程项目负责人根据承包商现场安健环表现如实填写，具体可参照公司承包商管理标准。区域内部风险评估表编号：XLAQ/BG/FXPG/N- 部门：班、站、组（工种）：任务：评估时间：作业步骤危害名称危害种类危害及有关信息描述风险描述风险种类风险范畴暴露于风险的人员、设备信息影响的作业或任务现有的控制措施风险等级分析建议采取的控制措施控制措施的有效性措施的成本因素控制措施判断结果措施的采纳后果暴露可能性风险值区域外部风险评估表编号：XLAQ/BG/FXPG/W- 部门:班、站、所:评估时间:区域危害名称危害种类危害及有关信息描述风险描述风险种类风险
8、范畴可能暴露于风险的人员、设备等其他信息现有的控制措施风险等级分析建议采取的控制措施控制措施的有效性措施成本因素措施判断结果措施的采纳后果暴露可能性风险值关键任务分析识别表编号：XLAQ/BG/GJRWSB- 职 业部门/单位识别日期所有的任务清单损失的可能性过去的经验（本企业范围内）危险性分析总分需要作业指导书或惯例吗？谁负责制定？任务可能导致任务的某些步骤导致了以往的资质证/特定的技能等伤害损失污染伤害损失污染未遂重复率危险任务？新的或不常见？分数说明: 没有=0 低=1 中等=2 高=3 非常高=4(高于15分的得分为关键任务，需要制定作业指导书)关键任务清单编号：XLAQ/BG/GJR
9、WQD- 编制日期版 本序号任务名称风险类别描述风险数量风险等级描述任务观察表编号：XLAQ/BG/RWGC- 任务名称部 门观察日期观察时间观察者被观察者任务观察类别： 全面观察 局部观察 观察理由（在对应空格内画）1、新员工5、表现优秀2、表现差6、缺乏能力3、冒险者7、计划观察4、事件（受伤）8、事件（损害）评 估评估内容是/否评估说明1、依从正确的安全步骤2、使用正确的工具3、使用正确的个人防护用品4、作业现场安全5、考虑了其它作业人员安全健康的影响6、工作秩序且整洁7、风险已经识别概 述建议内容建 议是/否责任人员签 名完成时间1、编写新的作业指导书2、修改现有的作业指导书3、制定新
10、的标准4、修理设备或更换设备5、改善作业环境6、对员工进行培训7、进行人机工效的研究观察人员签名被观察人员签名安全意识调查表编号：XLAQ/BG/YSDC- 姓 名岗 位职 务调查内容是/否（可以进行说明）1、你是否清楚企业的安全生产方针，并明白其含意2、你是否清楚本岗位的安全生产职责3、你是否掌握本岗位安全操作规程4、你是否清楚发生突发情况下的应急处理程序5、你是否清楚本岗位工作场所特定的安全程序6、你是否清楚事故/事件的报告程序8、你是否清楚安全隐患的报告程序9、你是否清楚本岗位作业场所存在的或潜在的危害因素10、你是否掌握相关的安全生产法律法规的知识11、你是否清楚本岗位应配备哪些个人防
11、护用品12、你是否清楚个人防护用品的使用与维护方法与要求13、你是否会拒绝违章指挥14、你是否会制止他人的不安全的作业行为15、你是否会以个人的安全行为而自豪其它（详细说明）调查时间 年 月 日被调查人员签名材料安全数据清单（1/4）编号：XLAQ/BG/CLAQ- 化学品名称化学品代码管理部门1、化学品标识及企业标识名 称生产厂家供应商电 话2、成分信息纯化学品化学成分商品名通用名化学文摘索引登记号（CAS号）混和物化学成分通用名浓度化学文摘索引登记号（CAS号）3、危险性概述（包括危害类别、侵入途径、健康危害、环境危害、燃爆信息等）：4、物理和化学特性外观PH熔点沸点燃点临界压力溶解性其
12、他5、稳定性和反应性稳定性禁配物避免接触条件聚合危害分解产物其他6、毒理性资料急性毒性 亚急性毒性 慢性毒性 刺激性 致敏性 致变形致畸性 致癌性 其他 材料安全数据清单（2/4）编号：XLAQ/BG/CLAQ- 7、生态学资料降解性： 是 否环境影响： 严重 一般 轻微8、操作处理与存储操作方法： 操作注意事项：存储条件：存储注意事项：9、接触控制/个人防护接触控制：个人防护：10、急救措施（包括自救与互救）材料安全数据清单（3/4）编号：XLAQ/BG/CLAQ- 11、消防措施危险特性：灭火介质：灭火方法：注意事项：12、泄露应急处理应急人员：应急行动：消除方法：注意事项：13、废弃处理
13、废弃方法：注意事项：14、运输信息危险货物编号包装类别包装标志运输注意事项材料安全数据清单（4/4）编号：XLAQ/BG/CLAQ- 15、法规信息（相关法律条款和标准）12、其他信息参考文献：其他：填表日期审核日期批准日期人机工效问题调查表编号：XLAQ/BG/RJGXDC- 单位/部门岗位/工种序号调查项目内 容说明1作业空间布局人站立的高度与宽敞度 高度与宽敞度舒适 高度与宽敞度适中 高度与宽敞度不合理2工器具使用工器具使用 目前的工器具使用安全、方便 工器具存在使用不安全或不方便的问题3环境条件作业场所的标示 标识类别齐全 标识识别范围（工作环境、设备、设施）全面 标示清晰、位置明显、
14、对应 内容准确、符合标准及现场实际 能做到专人定期检查标识，及时维护损坏的、变化的标识通风 工作区通风状况良好 现场通风状况较差照明与能见度 照明设备、设施的配置合理，未造成人员和生产上的危害 照明设备、设施配置不合理，影响员工的作业噪音 工作区内噪音分贝未超过正常标准，未使人感觉不适 工作区内噪音分贝超过正常标准，使人感觉不适 工作区内噪音分贝太大，使人感觉强烈不适4疲劳程度工作时间 需要进行调整 目前工作时间合理，无需调整作息制度 现行的轮班制合理 现行的轮班制不合理，须进行调整5劳动作业人工搬运 作业的姿势不合理 搬运方法不合理 作业的频率太高 作业的持续时间过长 目前作业的方法、姿势、
15、频率、持续时间较合理填写说明：请在相应栏前画“”交接班记录表编号：XLAQ/BG/JJBJL- 时 间班 次交班人员接班人员交接班内容不符合项纠正与预防通知单编号：XLAQ/BG/JZYF- 不符合来源报告时间报告部门/人员不符合及处理意见（含原因分析）：处理部门/人员：纠正及预防措施：责任部门/人员: 审查: 批准: 纠正及预防效果： 确认部门/人员:安全生产事件报表编号：XLAQ/BG/SJ- 发生事件单位发生事件专业发生事件班（站所）事件涉及人员姓名事件地点/范围填报人事件种类 未遂 人身伤害事件起止时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分1事件现象及经过描述：2现场处理情况：3事
16、件原因及责任分析：4暴露问题：5防范措施：备 注安全生产奖励申报表编号：XLAQ/BG/JLSB- 申报项目名称申报人姓名申报时间申报项目说明申报单位（签字） 年 月 日 安全环保部（签字） 年 月 日 主管安全副总（签字） 年 月 日 爆破物品管理安全检查表编号：XLAQ/BG/JC/BP- 被检查单位：检查地点：检查/记录人：检查时间：序号检查项目是/否建议控制措施1作业面现场2检查点是否存在火工品未及时退库的现象？3检查点进行爆破作业的人员是否有爆破作业证？4检查点爆破作业是否进行有效的警戒？5检查点的盲炮是否进行处理？6火工品仓库7仓库管理员是否持证？8发放火工品时是否按照公司民爆物品
17、管理暂行办法进行？9各类纪录台帐是否清晰？10仓库内是否有无关人员随意进出？11监视设备运行是否正常？12其他（本检查表未涉及的项目）采空区防塌陷安全检查表编号：XLAQ/BG/JC/TXQ- 被检查单位：检查地点：检查/记录人：检查时间：序号检查项目是/否建议控制措施1检查点是否存在变形的情况？2进入该危险区是否有防护措施？3检查点是否设立有安全警示标志？4检查点老窿区出矿人员是否穿戴好安全防护用品？5检查点老窿区是否有有效的支护措施？6检查点上下中段是否有作业点？7其他（本检查表未涉及的项目）井下地压活动安全检查表（1/3）编号：XLAQ/BG/JC/DY- 被检查单位：检查地点：说明：只
18、填写被检查地点的适用项目，每个检查点填写单独的检查表。检查/记录人：检查时间：序号检查项目是/否建议控制措施1运输巷道、提升斜井、掘进天井、平巷等2检查处的顶板和两帮是否存在大量的松石？3存在的松石是否进行处理？4处理不下的松石是否进行支护？5支护形式是什么？6支护是否有效？7检查处是否穿过明显断层或破碎带？8破碎严重的地段是否进行支护？9支护是否有效？10检查处是否存在变形、下沉等现象？11存在变形和下沉的地段是否进行有效的处理？12处理方式是什么？13天井开口处是否整齐、无层状缺口？14天井是否进行支护？15天井支护是否有效？16采场、硐室、老窿出矿点等17采场联络道是否存在松石？18存在
19、的松石是否及时进行处理？井下地压活动安全检查表（2/3）编号：XLAQ/BG/JC/DY- 19处理不下的松石是否进行支护？20支护的方式是？21支护是否有效？22采场内是否存在明显的松石？23松石是否处理及时？24采场内是否对破碎处或有冒落偏帮危险的地方进行支护？25支护的方式为？26支护是否有效？27采场采幅是否按照设计要求？采幅为： 米，设计为 米。28超过设计采幅是因为什么？29超过设计采幅对采场安全性是否影响大？大、一般、小、可忽略。30充填法采场的充填天井是否稳定？31充填天井处的现状描述：32充填天井处不安全建议控制措施：33老窿矿出矿点口子是否存在松石？34存在的松石是否及时得
20、到处理？35处理不下的松石是否进行支护等处理？36支护等处理方式是否有效？37出矿口上部是否有大块矿石/废石卡住？38卡住的大块矿石/废石是否进行处理？39处理不下的大块矿石/废石是否进行防护？40出矿点是否有变形的情况？井下地压活动安全检查表（3/3）编号：XLAQ/BG/JC/DY- 41变形的状况描述：42检查的硐室种类是？配电硐室、躲避硐室、其他硐室。43检查的硐室是否存在明显的松石？44存在的松石是否及时进行处理？45硐室是否进行支护？46支护的形式是？47硐室是否有明显的变形？48安全意识和安全管理方面49操作人员是否对存在的危害进行上报？50被检查单位接到报告是否进行处理？51处理方法：提升系统安全检查表编号：XLAQ/BG/JC/TS- 被检查单位：检查地点：检查/记录人：检查时间：序号检查项目检查结果建议控制措施1
