1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：连云港市拓日装饰工程有限公司填报日期：2012年 07月日 申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五
2、、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按安全生产许可证核准条件所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在“江苏建筑业网”的“行业监管平台”下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 李秋红（法定代表人）32070519721106102X（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规
3、给予的处罚。 企业法人代表：(签名) （企业公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称连云港市拓日装饰工程有限公司注册地址（邮编）江苏省连云港市新浦区朝阳东路22-2号海晟新寓AB号楼A座620室邮编：222003营业执照注册号320705000021789经济类型有限公司设立时间2009年3月11日联系电话15961308889传真电话81085107电子邮箱职工年平均人数25资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质油漆工分包增项资质资质证书编号C4054032070501-2/1二、企业主要负责人简况法定代表人姓名李秋红性别女最高学历大专职务总经理职称专 业党政管理固定电话81085107
4、移动电话15961308889安全生产考核合格发证单位江苏省住房和城乡建设厅发证时间2012年6月1日证书编号苏建安A（2012）0000356证书有效期2015年1月1日经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名方明秀性别女最高学历大专职务职称专 业固定电话81085107移动电话安全
5、生产考核合格发证单位江苏省住房和城乡建设厅发证时间2012年7月4日证书编号苏建安C（2011）0700258证书有效期2014年3月13日专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1周圆园江苏省住房和城乡建设厅2012.7.4苏建安C（2011）07002562014年3月13日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况市、县建设行政主管部门意见 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见
6、负责人签字： （公章） 年 月 日1、建筑施工企业安全生产许可证首次申请表一式三份；2、企业法人营业执照（正、副本）；3、各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；4、保证安全生产投入的证明文件；5、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；6、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；7、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；8、本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；9、从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；10、施工起重机械设备检测合格证明；11、职业危害防治措施；12、危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；13、生产安全事故应急救援预案。9
