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竣工结算款支付申请(核准)表工程名称: 标段: 编号:致: (发包人全称)我方于 至 期间已完成合同约定的工作,工程已经完工,根据施工合同的约定,现申请支付竣工结算合同款额为(大写) (小写 ),请予核准。序 号名 称申请金额(元)复核金额(元)备 注1竣工结算合同价款总额2累计已实际支付的合同价款3应预留的质量保证金4应支付的竣工结算款金额承包人(章) 造价人员 承包人代表 日期 复核意见:与实际施工情况不相符,修改意见见附件。与实际施工情况相符,具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 日 期 复核意见:你方提出的竣工结算款支付申请经复核,竣工结算款总额为(大写) (小写: ),扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为(大写) (小写 )。造价工程师 日 期 审核意见:不同意。同意,支付时间为本表签发后的15天内。发包人(章)发包人代表 日 期 注:1 在选择栏中的“”内作标识“”。2 本表一式四份,由承包人填报,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
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