1、中小学教师心理健康档案表个 人简 介姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌毕业学校学历职 称性格爱好特长担任职务所任学科是否是班主任Email（QQ）联系电话身 体状 况血型生理缺陷消极心理既往病史身体健康状况家 庭状 况家庭住址家庭人口家庭联系是否结婚未婚父亲职业文化程度母亲职业文化程度已婚配偶职业文化程度子女学校工作单位家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围夫妻关系亲子关系是否是单亲或离异家庭教师心理健康状况一览表学 年 度201 学年度201 学年度教 育教 学工 作状 况所任年级及学科（或部门工作）是否担任班主任教育教学绩效工作学习态度获奖情况 教 育教 学工 作生 活状 况睡眠状况业余活动
2、精神状态消极心理意向工作压力源（自我诊断）释放压力阀（自我调节）人际关系状况与领导关系与同事关系与学生关系人际关系求助途径成 功 经 历 失 败 经 历困 惑 与 烦 恼 心理干预（主要从教师的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、工作情况等方面进行了解）关注程度评估（主要从教师近期的情绪状态、生活习惯、工作情况进行评估一般关注、重点关注、跟踪关注）心理咨询师： 备注：1各位教师要客观如实填写个人资料。2教师心理健康档案要严格保密。档案资料不得带出心理辅导中心办公室，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。教师心理档案不同于一般的人事档案，不能放进人事档案材料。3“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。3
