1、 张家口市第一医院 质控办2015年全面质量管理考核分析报告基于质控办常态化管理的要求，通过对本年度质控信息的梳理与分析，结合全面质量管理考核系统的统计分析结果，对本年度医院质控管理、考核成效、临床执行等方面做一个综合考评。以下把分析后的相关结果，提交给管理委员会，以供决策参考 。（一）2015年度各考核组运行基本情况 2015年度考核缺陷指标完成情况（图二）（图一）（图三）2015年考核结果扣罚整改成效显著的科室如图一、二所示上述数据显示，5%的考核缺陷指标的大部分考核组均未完成。6 （图五）（图四）如图四、五，根据2015全面质量管理考核结果分析，全年考核整改成效较大的科室为神内一科，神经
2、外科、检验科、药剂科。因为内外科医技科室、职能部门考核总分和考核标准各自不同，所以将临床内外科，医技、职能以全年扣罚分数进行对比后产生。四个科室整改明显主要呈现在医疗考核的成效上，而且一季度与二季度最为明显。2015年考核扣罚总分倒数三名科室（图六）如图六所示将各考核组全年扣罚分数进行排名，医疗排名倒数三名的考核单元是耳鼻喉、骨外一、内分泌一科，护理排名倒数三名的考核单元是神经外、急诊科、心内一科，院感排名倒数三名是手术室、心内三、骨外一，药学排名倒数三名是乳腺科、泌尿科、心胸外科，科教排名倒数三名是耳鼻喉、眼科、CT。各考核组在对排名倒数三名的科室应进行进行重点客户并追踪整改成效。2015年
3、医疗考核组扣分占比情况 （图七） （图八）如图七、八所示，将医疗考核组全年各项扣罚分数进行排名，扣分排名前三名的为运行病历质量、三基培训和会议与活动，其中以运行病历质量占到28%。在2016年的医疗专项考核中“病案内涵”仍是主要整改内容。2015年护理考核组扣分占比情况2015年护理考核扣分排名扣分质量安全管理328.00 重症护理记录单321.00 院级培训考核306.00 基础护理184.00 体温单154.60 药品物品管理126.00 护士操作119.00 分管患者118.50 （图九） （图十） 如图九、十所示，将2015年护理考核组全年各项扣罚分数进行排名，扣分排名前三位的质量安全
4、管理，重症护理记录，院级培训考核，2016年这三项护理组应纳入专项整改内容。2015年院感、药剂、科教各考核组扣分占比情况 （图十一） （图十二） （图十三） 如图 十一、十二、十三， 院感考核组扣罚的主要问题是“手卫生”,药学组扣罚的主要问题是“抗菌药物使用强度”不合格，科教考核做扣罚的主要问题是“教学制度及教学查房”。2015年针对考核结果在四季度质控办要求各考核组进行专项整改并在2016年底院例会上汇报整改成效医疗组： 将提高运行病历质量及完善夜查房制度做为专项整改内容。护理组：将护理文件书写合格率、一级护理合格率、自理能力评估正确率做为专项整改内容。院感组：将“手卫生”的整改作为专项内
5、容。药学组：把加强处方（医嘱）点评，促进合理用药作为专项治理主要内容。科教组：对科室医护教学内涵进行专项整改。组织科室之间进行教学经验交流。（图十四）（图十五）如图十四、十五所示，以医疗在“运行病历”上的整改成效来看，专项治理效果明显，同时为提高夜查房管理实效在在2015年10月8日质控办与院办室共同起草下发了张家口市第一医院行政早交班制度。此制度旨在便于对医院运行情况、全院联合夜查房、全院投诉、全院医德医风监督等发现问题，院领导及职能部门负责人次日对需要处理的事项进行决策，布置相关工作。本年度共计召开了10次会议，经过讨论协调解决问题8项。此制度推进了医院质控检查的整改成效，提升了院级领导把
6、控质控的能力。（二）2015年度全面质量考核存在问题分析1考核标准与评审条款有差距 现在的考核标准虽然已运行了将近一年但随着三甲工作的推进，各职能科室通过外出学习和相关培训对标准的定义有了新的理解和认识，许多考核项目及扣罚占比需要从新调整，且根据不同科室的执行情况实时改动，但目前的考核系统模板不够灵活，需要调整的标准仍要经过软件工程师后台修改，用时长，效率低，不能满足我院职能科室需求。2. 考核组考核人员不同质 各职能科室每月考核的人员能力参差不齐，考核涉及科室如：超声、检验等专业性较强的科室由于考核者自身能力所限，只能对资料记录是否齐全依据标准评判，对科室质控内涵无法确定、考量其成效，因此考
7、核扣罚结果科室之间相似度太高，一年下来实质问题没有突显，整改成效没有明显改观。3. 横断面的考核不能反应实际的工作质量 由于考核时间、标准、人员固定，大多数科室已逐步适应并对每次考核有所应对，有相当一部分科室考核前对相关资料的突击准备或对存在问题考当天的临时整改，所以考核当天的面貌不足以反应科室常态化的管理质量，这些在接受三甲评审的追踪学检查时会暴露许多问题。4.考核结果大多雷同，考核缺陷率不达标 自2014年10月运行“全面质量管理”以来，我院对各考核组考核缺陷率并没有按照方案进行奖惩，各考核组在考核过程中对扣罚仍有“怕得罪人”的心理，所以2015年全院考核各考核组缺陷率只有少数几次达标，医
8、疗、护理、院感、缺陷率基本维持在2.33.6%之间距离5%的缺陷率远远不够，药学、科教两组的缺陷率虽有达标，但各科室考核分数相差较少，这种既考核又平衡的管理方式没有实效。5.考核扣罚不痛不痒，对质量管理难起实效 按照孙教授的绩效考核方案，考核组毎扣一分绩效奖金对应20元整，大多数科室由于考核扣罚分数每月相对“平衡”所以不再重视质量考核工作，同样对我院医疗质量持续改进也没有认可和支持。6.通过质量考核反应的持续改进没有说服力 三甲评审条款明确了要想达到“A”必须在医院常态管理工作中体现持续改进，而目前我院每月一次的全面质量考核就是医院院级质控的主要常态管理手段，以目前的考核数据根本无法体现持续改
9、进成效。（三）、2016年全面质量管理考核思路1.2016年质控办将结合三甲评审条款从新修订全面质量管理考核方案，从顶层定义、把控医院质量管理架构，将医院运行指标监测作为科室质控管理成效的主要抓手。 2.2016年质控办将引入信息化管理手段逐步规范全院质控流程，使各考核组自由的选取HIS系统，海泰、人力资源及其他系统的统计数据指标，生成评价报表，为科室已完成的工作提供客观公正的考核结果，为未来工作完成分析制定提供科学依据，客观准确的完成各类人员及科室综合评价或专项考核工作。还要通过电子化作业完善改进院科三级质控管理流程，形成常态的PDCA持续改进循环。3.全面质量管理考核组在2015年11月正
10、式增加为14个考核组，医疗、护理、院感、药学、科教、满意度、行政医辅的质量考核仍以每月一次进行，而从新加入的我院原有的“七条线”查房内容，器械、安保、设备、后勤服务、医保、信息、审计也将以月考核季汇总的形式实施，原有的考核组考核缺陷率要求不变，考核扣罚仍与绩效挂钩。新加入的考核组要以服务考核相结合的方式对临床科室做好管理。所有考核组每月（季）依据质控办安排做好院例会上的考核成效分析报告，排名倒数科室及问题要通报，追踪以求实效。4.2016年的考核方案要将全面质量管理考核标准与科室质量指标相结合，通过信息系统运用我院大数据按照评审条款第七章全面分析、把控科室质量改进成效。督导各科室用柱图、折线图
11、、饼图、趋势图等多种展现方式对疾病、手术、质量、等指标数据进行分析和挖掘，准确的反应科室或个人的工作绩效动态状况，相关资料也可作为科室质量持续改进的主要佐证。5.2016年全院76个QC小组的管理活动成果，将由相关职能科室评审后做为考核加分项给予鼓励，运用已培训的管理工具进行科室质量改进，将作为各科室评审条款“A”级的持续改进案例说明。2016年我院的等级评审对于质控办是考验也是机遇，质控办不仅要在三甲筹建过程中依据各条款尽快建立完善医院管理架构，还要通过管理机制及信息化手段保障其有效运转。定期将考核结果分析讨论，并作出书面总结提交医疗质量安全管理委员会。2016年全面质量管理仍是质控主要工作内容之一，质控将充分利用三甲创建这个管理变革的时期，将我院医疗质量管理扎扎实实的开展落实下去。 质控办 2015.12.21
