1、北京大学第三医院教育处医保政策须知温馨提示： 1、首次在我院就医的患者必须先在办卡处办理我院的“就医卡”同时和自己的“社会保障卡”进行关联，就诊时出示我院的“就医卡”；交费时必须出示“社会保障卡”进行结算，否则当次费用只能自负。医保基金不予支付。2、北医三院为三级甲等A类医院，北京职工参保人员不用选北医三院可以直接就诊（城镇老年人、城镇无业人员、新农合患者除外，必须经过定点医院转诊方可来北医三院就诊）。医保患者门诊须知一、门诊看病；医生给患者看病时，读取患者在北医三院办理的“就医卡”（门诊楼各层窗口均可办理）读卡开药。医生给患者看病时不读取“社会保障卡”。二、根据医保政策要求，医保患者门诊开药
2、规定； 1. 开药种类：每次每张处方西药不超过5种、中药不超过3种。2. 开药量：（1） 急诊病不超过三日药量、慢性病不超过七日量、行动不便者可开两周量；（2） 对病情稳定需长期服用同一类药物的以下十种疾病，可放宽到不超过一个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大）（3）以上十种疾病的伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，开药量可放宽到不超过一个月量。例如：冠心病患者伴有高脂血症、糖尿病患者继发周围血管病变、周围神经病变、眼病、肾病；高血压患者继发肾病等。（4）参保人员服药期内 重复开药、超量开药，医保中心均不予报销。（5）参保人员使用医保
3、目录以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人自费。（6）参保人员需要外购药品时，持医生开出的处方到门诊楼一层盖章处审核盖章，然后到医保定点药店购药，方可报销。注：重复开药，指当参保人员在所取药品还有剩余超过5天以上的药量时，在同一家医院又开具同一种药品，则视为重复开药。3. 开药人员（1） 强调实名制就医，“见人见病”医师才会给您开药。（2） 当参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。4. 代开药如何办理对参保
4、人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。三、医疗保险审核拒付原则和处理办法 1、拒付处理原则（1） 拒付全部费用： 将违规费用全部拒付，含乙类项目的个人先行负担部分。包括：靠收费；加收费有误；分解收费；申报项目与实际应用项目不符（实际应用项目不在医疗保险支付范围内）；申报
5、数量有误等情况。（2）拒付医保内费用： 将违规费用中的医疗保险范围内金额拒付。包括：超医保药品目录限制；开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；申报项目与实际应用项目不符（二者均在医保支付范围内）等情况。 （3）拒付数量的计算方法： 对于超量开药的情况，在拒付时需考虑药品最小包装的问题，即计算出符合开药量规定的最小包装数量，拒付超出最小包装量的药品金额。 2、对有关问题的进一步明确 （1）提前开药的问题 在实际工作中，经常遇到参保人员提前开药的问题，即在上次开出的药没有用完的情况下，再次到医院开具同一个药品，导致累计药量过多的情况。由于目前
6、医疗保险开药量规定“急三慢七，行动不便两周量，十种慢性病可放宽到不超过一个月量”都是指单次就医而言，对上述提前开药的情况如何处理，在政策中并未明确。（2）在目前的实际审核工作中，为了保证参保人员用药的连续性，同时防止个别人员利用政策漏洞多次开药、囤药、倒药等不良行为的出现，对于提前开药的问题暂按以下办法处理：对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家医院开具同一个药品的，视为异常情况。在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付。备注：此第三段内容文字摘录政策原文。四、医保结算周期： 门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。五、门诊转诊转院治疗程序1. 因病情需要转诊
7、转院治疗时，须由主治医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”两联。2.到门诊楼一层大厅西侧盖章处审核盖章。3.转诊条件：1. 医疗保险患者，转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医院。临终病人可转一级医院。2. 公费医疗患者，仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。临终病人可转一级医院。公费医疗患者不能转往军队医院。 基层社区医院转诊到我院就诊，需经门诊部门的门诊楼一层盖章处进行登记盖章。六、门诊特病病种及就诊流程：1、特殊病种分类：包括以下六种恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植、肾透析、肾移植或肝移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血。2、符合“特殊病种”条件
8、的参保人员，到门诊搂一层盖章处领取“特病审批单（一式三份）”到相关科室医师填写并签字。填好后再返回到门诊搂一层盖章处审核盖章。3.特病审请审批盖章具体流程：患者先在门诊楼一层西侧盖章处领取特病申请单 交由就诊科室医师填写完整 患者再返回门诊楼一层西侧盖章处审核、盖章 带盖章后的特病申请单回患者单位或所属街道审核 最后到所属区、县医保中心审核 医保中心审核好后，再拿回到我院住院处备案（外科大楼一层西侧）4.完成特种病申请审批后的患者在我院门诊就医流程提示：特种病患者在门诊就诊时产生的所有诊疗单据应到外科大楼一层西侧住院处特种病收费窗口交费 再返回门诊取药、检查。七、急诊患者未用“社保卡”时实交费
9、而使用现金交费后，患者不要担心不能报销，收据可以拿回到医保中心进行手工结算。八、急诊患者持续在急诊看24小时后，一定叫医生开急诊留观证明。急诊留观的医疗费按住院医疗费结算。九、参保人员门、急诊起付线和一年内最高支付额1.参保人员在一个自然年度内（1月1日12月31日）只扣一个起付线；在职人员1800元，退休人员1300元。2.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2万元。十、老年人及无业居民门、急诊就诊须知1.老年人及无业居民首次就诊必须在社区就医。要想到上级医院看病，必需经过社区转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。2.参保人员在一个自然年度内（1月1日12月31日）只扣一个起付线，
10、起付线是650元。3.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。十一、北京市参保儿童须知1.参保儿童在一个自然年度内（1月1日12月31日）只扣一个起付线，起付线是650元。2.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。十二. 失业人员须知：门诊就医后到门诊盖章处根据失业证认定身份，在处方底联加盖“失业”章在我院用现金结算，回所在街道报销。十三、海淀区新型农村合作医疗（简称新农合）：适用于本区行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。住院和特殊病门诊在一个年度内所发生的医
11、疗费用，扣除自费部分后累计在1500元以下（包括1500元），不予补偿；1500元以上部分，三级医院补偿比例为50%，最高补偿额为6万元。符合补偿范围的门诊费用原则上2000元以下（包括2000元）不予补偿，门诊累计最高补偿额为2万元，具体补偿标准由门诊筹资情况而定。十四、持“工伤证”患者就医须知（1）门诊：必须持工伤证到个人选定的工伤定点医院就医（急诊除外）， 不得使用社保卡挂号及结算，应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号，结算时全额现金垫付，处方加盖“工伤医疗专用章”，回单位报销（门诊一楼盖章处盖章）。（2）住院：严格执行工伤保险规定的符合工伤职工使用的药品、工伤诊疗项目和工伤住院服务标
12、准三个目录。 十五、门（急）诊实时结算票据说明医疗保险范围内金额 = 总费用（“自付二” + 自费）个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费“自付一” ： 医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）;“自付二” ： 在药品所列目录中凡标有“”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用医疗保险基金支付金额 = （医疗保险范围内金额起付金额）报销比例年度门诊大额余额 =门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶
13、线）是指在个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。年度封顶线门（急）诊最高2万。十六、医保患者门诊结算；1. 普通医保患者到收费窗口时请勿必出示 “社保卡”时实结算。使用北医三院“实名卡”或未出示“社保卡”结算人员，所发生费用由个人全额负担。医保基金不能支付。2.工伤患者就医时，首先需确定工伤证上是否有“北京大学第三医院”，挂号时需持工伤证办理手续，并将就诊卡中的个人信息修改为工伤患者，不能使用“社保卡”挂号和结算，需要全额垫付，持收据和加盖工伤章的处方回单位报销。待申请工伤证的患者，同样需要全额结账，回单位办理工伤证后再行报销。3.产前检查和门诊计划生育手术，需要个人先行全额垫付，回单位或社
14、区手工报销。十七、在职职工和退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比列规定如下在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其它定点医疗机构就医，门诊医疗费用报销为70%。70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其它定点医疗机构就医，门诊医疗费报销为85%。70岁以上退休人员在本市社区卫生服务机构及其他定点医疗机构就医，门诊医疗费报销为90%。十八、 什么情况下参保人员“未持卡”也能报销 因急诊未能持卡的； 因企业欠费的； 参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的；补换卡过程中
15、；进行计划生育手术的；异地就医的。凡符合上述情况的参保人员，医疗费用先由个人全额现金垫付，然后再到医疗保险经办机构进行报销。十九、哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围？（1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院除外。 （2）在非定点零售药店购药的；（3）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；（4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；（5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（6）在国外或者港澳台地区治疗的；（7）按照国家和本市规定应当个人负担的。（8）无足额缴费的。二十、下列各项费用医疗保险基金不予支付 （1）就医路费、急救车费、会诊费（因病情需要，由医院提出的院际会诊
16、，并按本市收费标准收取的会诊费除外）、会诊交通费。 （2）各种体格检查费。中风预测、健康预测等各种预测费。预防服药、接种、不育症的检查、治疗费。 （3）各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。 具体内容包括：治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、割治单眼皮、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、治疗白发、染发；各种矫形：“X”型腿、先天性斜颈、腋臭、兔唇、六指、正畸、口吃、对眼、斜眼、镶牙、补眼、配眼镜（包括验光）；各种矫形器具：矫形鞋、畸形鞋垫、假肢、拐杖、钢背心、钢围腰、钢头颈、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带、人
17、造肛门袋、按摩器、药枕、药垫等。医保患者办理住院须知一、办理住院；1.医保患者需要办理住院时，请将“社保卡”或“未发卡证明”交到住院处窗口办理住院手续。2.住院处收取全额押金。二、依据政策 报销的总则1.药品；使用部分自付药品：个人先行负担10%，90% 列入正常报销比例；个别药品先行负担50%另50% 按正常比例报销。2.材料；使用500元及以上材料费：个人先行负担30%，70% 列入正常报销比例。 3.进行大型检查：个人先行负担8%，其余92% 列入正常报销比例。4.非医保内适应症的手术、材料、检查、药品个人全部自费。5. 医保范围外的手术、材料、检查、药品个人全部自费。三、参保患者住院期
18、间使用医保报销范围内的大型医用设备1.检查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以上的需个人负担8%；单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担30%。2.凡医保报销范围内药品中注明“需个人部分负担”的药品，个人先行负担10%。四、参保患者住院天数须知患者住院天数到90天时，为一结算周期。要及时到出院处办理一次结算（按一次出院结算，但患者本人不离开医院），再续交后期住院押金。超过90天视为第二次住院；精神病住院、门诊六种特殊病的患者以360天为一个周期（从第一次治疗日期至第360天止），每个周期收一次全额起付线。因本病在该治疗结算周期内又住院治疗
19、的，基本医疗保险统筹基金支付的标准按一次累积计算，不另收起付线。病人在住院期间医疗保险基金已进入大额收付的，本次住院也不再另外收取起付线。五、参保患者住院期间须知1.患者押金不足时，请尽快到住院处补交住院押金，以免影响治疗2.患者住院期间使用的药品、检查、治疗等项目参照北京市基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施三大目录执行。3.住院期间使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自费。并需由医师填写“医疗保险自费、自负项目协议书”，患者或家属签字同意后方可使用。4.患者不能在本院或外院再发生门（急）诊现金费用，如有会诊费用，一定要请科室医生录入医嘱记帐。5.患者住院期间
20、，本院如果没有的检查，需要到外院做检查时，须持医生开具的“外院检查治疗申请单”到门诊楼一层盖章处审核盖章后，方可外出检查治疗。6.北京市医疗保险患者（只限北京市的医保患者）到外院做检查时；不得使用“社保卡”，必须使用全额现金结算。到外院检查结束后，需马上持申请单、外检收据和明细清单拿到住院处办理相关手续。一定要赶在患者出院前拿到住院处入帐。六、参保患者住院起付线须知1.医保患者第一次住院起付线为1300元，第二次及以后住院起付线均为第一次的50%（650元）。2.精神病及门诊六种特殊病360天为一结算周期，每个周期收一个全额起付线1300元。3.超过起付线以上部分，一年内住院医保基金最高报销到
21、30万元。七、老年人及无业居民住院须知1.住院起付标准为1300元，第二次及以后住院起付标准为650元。2.超过起付线以上部分，一年内住院医保基金最高报销到15万元。八、北京市参保儿童须知1. 年度内参保儿童第一次及以后住院起付标准均为650元。2.超过起付线以上部分，一年内住院医保基金最高报销到17万元。九、 持“工伤证”患者就医须知1.门诊：必须持工伤证到个人选定的工伤定点医院就医（急诊除外）， 不得使用社保卡挂号及结算，应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号，结算时全额现金垫付，处方加盖“工伤医疗专用章”，回单位报销（门诊一楼盖章处盖章）。2.住院：严格执行工伤保险规定的符合工伤职工使用
22、的药品、工伤诊疗项目和工伤住院服务标准三个目录。 十. 单病种付费问题： 依据医保政策，为减轻参保人员的医疗费用负担，有些疾病实施按病种付费的管理（简称DRGS）。北京大学第三医院，是北京市医保中心指定实施按病种付费的定点医院。十一、参保患者住院安装在体内的人工器官，纳入报销范围的费用最高标准须知1.心脏起搏器：单腔的每套25200元、双腔的每套32400万元、临时起搏器每套10800元。2.心脏瓣膜：生物膜每套12600元、机械膜每套14400元；3.人工晶体每只最高报销1215元；4.人工关节：人工髋关节每套8100元、人工膝关节每套9000元、人工骨股头（半髋关节）每套5940元；5.人
23、工血管：一次性住院期间发生的人工血管费用支付32400元。6.安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内器官最高支付32400元。十二、参保患者住院后器官移植、组织移植纳入报销范围的费用标准须知1.列入报销范围的项目：肾脏移植、角膜移植、骨髓移植、血管移植、皮肤移植。2.器官移植源、组织移植源（包括配型费）医疗保险基金不予支付，由个人负担。十三、参保患者住院期间请假外出须知患者住院期间需要请假外出的行为，是不符合卫生行政管理部门的有关规定。因此，在请假期间医院收取的有关医疗费用，医疗保险基金不予支付，由患者个人支付。十四、参保人员入住优质优价病房后，床位费只按28元/日纳入医疗保险基金支付范围。重症监
24、护病房床位费最高按54元/日纳入医疗保险基劲支付范围。1.重症患者入住监护病房后14日之内（含14日），护理费最高可按54元/日纳入医疗保险基金支付范围。2.重症患者入住监护病房14日之后的床位费，最高按28元/床日纳入医疗保险基金支付范围。十五、参保人员住院期间使用一次性生活用品须知患者住院期间使用（如添宁看护垫、尿垫、一次性口杯等等）、粪袋、佳士比药袋、百特药袋等一律自费并签属自费协议书。十六、参保患者出院带药须知出院带药时，只限于住院期间所用药品，原则上不得超过7日量，行动不便的最多可开2周量。十七、医保患者需要全额交费的项目须知根据“北京市医疗保险政策”规定，医保人员住院分娩、计划生育
25、手术（放置和取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育）发生的手术治疗费，需全额现金交费，出院时在出院处盖医保专用章后回医保中心手工报销。十八、企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。 十九、参保患者急诊抢救留观须知患者急诊就医超过24小时，可以急诊留观。医疗费按住院结算。归纳在住院费用金额里（享受一年30万元内）。二十、参保患者住院期间医疗费用按医院等级报销比例的须知一、在职职工发生的住院医疗费用报销比例如下； (一)在三级医院发生的医疗费用：1.起付线至3万元（含）的部分，由统筹基金支付85，个人支付15； 2.3万元至4万元（含）的部分，由统筹基金支付90，个人支付1
26、0； 3. 4万元以上至10万元（含）的部分，由统筹基金支付95，个人支付5。(二)在二级医院发生的医疗费用：1起付线至3万元（含）的部分，由统筹基金支付87，个人支付13； 23万元以上至4万元（含）的部分，由统筹基金支付92，个人支付8； 34万元以上至10万元（含）的部分，由统筹基金支付97，个人支付3。 (三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用： 1.起付线至至3万元的部分，由统筹基金支付90，个人支付10； 23万元以上至4万元（含）的部分，由统筹基金支付95%，个人支付5；34万元以上至10万元（含）的部分，由统筹基金支付97，个人支付3。10万元以上30万元（含）的部分，统筹支
27、付85%，个人负担15%；30万元以上的部分，个人支付100%。 二、退休人员发生的住院医疗费用报销比例如下； （一）在三级医院发生的医疗费用： 1.起付线至3万元（含）的部分，由统筹基金支付91%，补充支付4.5%，个人支付4.5%； 2.超过3万元至4万元（含）的部分，由统筹基金支付94%，补充支付3%，个人支付3%。 3.超过4万元至10万元（含）的部分，由统筹基金支付97%，补充支付1.5%，个人支付1.5%； （二）在二级医院发生的医疗费用： 1.起付线至3万元（含）的部分，由统筹基金支付92.2%，补充支付3.9%，个人支付3.9%； 2.超过3万元至4万元（含）的部分，由统筹基金
28、支付95.2%，补充支付2.4%，个人支付2.4%； 3.超过4万元至10万元（含）的部分，由统筹基金支付98.2%，补充支付0.9%，个人支付0.9%；（三）在一级医院发生的医疗费用； 1.起付线至3万元（含）的部分，由统筹基金支付94%，补充支付3%，个人支付3%； 2.超过3万元至4万元（含）的部分，由统筹基金支付97%，补充支付1.5%，个人支付1.5%； 3.超过4万元至10万元（含）的部分，由统筹基金支付98.2%，补充支付0.9%，个人支付0.9%；10万元以上30万元（含）的部分，统筹支付90%，个人负担10%；30万元以上的部分，个人支付100%。 医保患者特殊病就诊须知特殊
29、病是指：患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植、肝移植（包括肝肾联合移植）后服用抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的参保人员。可以提出“特殊病种”申请。一、符合“特殊病种”条件的参保人员，到门诊搂一层盖章处领取“特病审批单（一式三份）”到相关科室医师填写并签字。填好后再返回到门诊搂一层盖章处审核盖章。二、参保人员持“审批单”和“医保手册”到用人单位或街道审批。三、再到所属区、县医疗保险经办机构审批盖章。四、“特殊病种”经批准后，个人留存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构的住院处备案。五、享受“特殊病种”相关待遇的参保人员，在门诊发生费用后，持
30、“社保卡”到住院处窗口刷卡时实结算。六、特病患者住院处刷卡结算后，到门诊药房取药。七、“特殊病种”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年。特殊病360天为一结算周期。公费医疗、医疗照顾人员住院须知（一）公费医疗、医疗照顾人员因病住院在办理住院手续时须知患者需要出示“身份证”和“公费医疗证”或“高干医疗证”，全额交住院押金（现金、支票均可）。（二）公费医疗、医疗照顾人员在住院期间的须知1.患者押金不足时，请尽快到住院处补交住院押金，以免影响治疗。2.患者住院期间使用的药品、检查、治疗等项目参照北京市基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施三大目录执行。3.患者住院期间使用单项费用超过500元（含）
31、以上的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担30%。4.患者住院期间使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自费。并需由医师填写“特种检查、治疗、自费项目协议书”，患者或家属签字同意后方可使用。5.患者住院期间不能发生门（急）诊现金费用，如有门诊会诊费用请科室医生录入医嘱记帐。6.患者住院期间，本院如果没有的检查，需要到外院做检查时，须持医生开具的“外院检查治疗申”到门诊楼一层盖章处审核盖章后，方可外出检查治疗。7.患者到外院检查时，必须使用全额现金结算。8.患者到外院检查结束后的申请单、外检收据、明细清单，等本次出院后一起再拿到患者单位办理相关手续。9.重症患者入住监护病房后14日之内（含14日），护理费最高可按54元/日纳入医疗保险基金支付范围。10.重症患者入住监护病房14日之后的床位费，最高按28元/床日纳入医疗保险基金支付范围。11.医疗照顾人员在住院期间确需使用某些医保范围外药品、治疗项目和服务设
