1、8、科室医疗质量和安全评价及改进措施（月）9、非计划住院时间超过30天的患者管理与评价表10、非计划再次手术评估表11、疑难、危重病例（包括全院性会诊）讨论（模板）12、术前讨论（模板）13、死亡病例讨论（模板）14、化疗前讨论（模板）15、医疗投诉、纠纷登记表16、医疗缺陷、医疗事故登记表17、科室业务学习登记表18、医师考核登记表（每位医师）19、开展新技术（业务）登记表20、本科室带教情况登记表21、实习人员登记表22、进修人员登记表23、外出进修、学习、开会登记表24、见习登记表25、全科医师登记表26、科室年度工作总结27、科室对医院管理意见和建议科主任医疗质量和安全管理目标和责任根
2、据卫生部、卫生厅医疗质量与安全管理目标，建立院、科两级质量与安全管理体系，严格规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强医疗质量与安全管理，建立和完善监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力。1、科主任作为科室质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，建立科质量与安全管理和评价体系，作为原始检查和评价资料。2、医疗质量与安全管理是一实时动态、持续改进的过程。科主任对本科室的医疗质量与安全行使指导、检查、考核、评价和监督工作，并制定全程医疗质量与安全管理和持续改进方案及组织实施。每月进行总结，以便持续改进科室医疗服务水平。3、监督检查医疗质量和医疗安全的各种核心制度的执行情
3、况，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，严格执行医疗技术操作规范和常规，通过检查、评价持续改进医疗质量与安全。4、科室开展的医疗技术符合国家的有关规定，并履行医疗技术准入申报制度，对医疗技术的应用实施监督、评价，建立本科室医疗技术损害处置预案、医疗技术风险预警机制，并组织实施。5、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。6、对本科室开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险
4、，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。7、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。科室人员花名册序号姓 名性别族别出生 年月学历参加工作时间医师资格技术职称备注科室三级医师管理分组情况表科主任第一组 第二组 第三组起止时间： 年 月 日 年 月 日科室质量和安全管理小组成员名单（ 年）姓名职称职务科室主任责任人内审员护士长成员科室质量和安全管理小组工作职责1、科室质量和安全管理小组每月对科室医疗质量和安全进行检查，及时填写。2、定期对在院及出科病历质量进行质控，并及时如实填写“病房运行住院病历质控检查表”和“病历质量控制检查表（终末）、处方质量控制检查表”。3
5、、督促检查“三级医师查房制度”、“首诊负责制”、“疑难死亡病历讨论制度”、以及其他相关制度的落实。4、按照“处方管理规定”每月检查处方质量。5、按照“传染病防治法”及其他院感工作制度督促检查科室院感质控员的工作。6、每月对各级医师进行质量与安全管理培训和考核，组织业务学习和法律法规、患者安全、核心制度、诊疗规范或指南、抗菌药物临床应用指导原则、“三基”、病历书写基本规范等进行培训和考核，有记录并保留原始考卷。7、科室对疑难重症死亡病例、两周与一个月内再住院病例、非预期手术病例、合理用药、感染质量控制等进行监管。科室对住院时间超过30天的患者，做大查房重点，有评价分析记录。对实施“临床路径与单病
6、种质量管理”的病种进行疗效、费用分析评估。8、收集并分析本部门的质量监测指标，定期召开质量改进会议，讨论质量相关问题，提出改进措施，并予以监督。9、督促其他提高医疗服务质量相关措施的制定及提出改进措施。科室年度工作计划（ 年）科主任：科室医疗质量和安全管理目标（ 年）科室人才培养计划（ 年度）本年度科室各级医师培养、外出进修、学习的总体计划，要求明确培养目标、时间、地点、必要性等 年 月 日科室医疗质量和安全评价及改进措施（ 月）项目内容本月质控存在问题及安全隐患整改措施及意见整改成效（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）非计划住院时间超过30天的患者管理与评价表患者科别住院号入
7、院时间住院天数讨论时间病情分析长时间住院原因分析过度诊疗现象存在 不存在 服务流程合理 不合理 非计划再次手术评估表病案号科室床位入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术名称再次手术名称非计划再次手术原因分析 医源性因素 非医源性因素存在的缺陷技术层面：服务层面：其他：再次手术后情况经验总结评估人签字评估时间（术后5日内上报医务部）疑难、危重病例讨论 讨论日期： 讨论地点： 主 持 人： 参 加 者: 记 录 人： 病史汇报： 确定诊断： 讨论目的： 讨论内容： 讨论总结： 主持人签名： 记录人签名：术前讨论讨论日期： 拟行手术：拟行麻醉：术中、术后可能发生的意外：防范措施：讨论总结：主持人签
8、名：记录人签名：死亡病例讨论 死亡原因分析：化疗前讨论 参 加 者：患者病史小结： 放疗（化疗、介入）指征： 放疗（化疗、介入）方案： 放疗（化疗、介入）可能发生副反应及预防措施： 讨论结果：医疗投诉、纠纷登记表（ 年）患者姓名年龄三级主管医师 / / 发生时间纠纷焦点服务态度 治疗效果 诊疗流程 其他- 事件简要经过处理方法及结果评价、启示和改进措施 科主任： 记录者：医疗缺陷、医疗事故登记表职称（职务）临床诊断简要病史医疗缺陷原因医疗事故原因（级别）处理结果评价和改进措施 科室业务学习登记表（ 年）主持人主讲人日期地点题目参加人员学习内容注：科室内业务学习每月至少一次（包括核心制度学习、三
9、基三严学习）。要有计划、培训资料、试卷、成绩单、签到。各级医师考核登记表（ 月）职 称 理论知识、技能操作成绩编制 人，考核 人，平均成绩 分，合格率 %。备注：科室对各级医师每月组织一次学习和考核，内容包括法律法规、核心制度、诊疗规范或指南、“三基”等各种临床技能，记录并保留原始考卷。85分为合格。开展新技术（业务）登记表（ 年）项目名称开展日期项目主持人参加人员（技术力量）所需设备、设施审批部门类型 创新型 引进型 改良型先进性国际领先 国内领先 西北五省领先 疆内领先应用、监督、效果评价安全、质量、疗效、费用等追踪管理、和评价，及时发现医疗技术风险并采取相应措施 记录者 : 年 月 日 科技论文登记论文题目刊物名称年卷（期）页第一作者第二作者本科教学情况登记表（ 年）带教内容实习人员登记表学生姓名学校名称实习科室起止时间进修人员登记表（ 年）原工作单位进修起止时间外出进修、学习、开会登记表（ 年）前往地点及单位培养内容见习人员登记表全科医师登记表工作单位科室年度工作总结（ 年）科室对医院管理意见和建议
