1、遵义医学院珠海校区外科复习一、总论之肿瘤1.肿瘤的概念是机体中正常细胞在不同始动和促进因素长期作用下产生的增生和异常分化所形成的新生物2.肿瘤的分类根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，分为良性和恶性肿瘤；而在临床上有少数肿瘤形态上属良性而生物学行为不良称为交界性肿瘤3.肿瘤的临床表现局部：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻等全身：贫血、低热、消瘦、乏力、恶液质等4.肿瘤的治疗良性及交界性肿瘤以手术切除为主恶性肿瘤需要采取手术、化疗、放疗、中医药及生物治疗等综合手段5.化疗药物的分类细胞毒素类药物：环磷酰胺抗代谢类药物：氟脲嘧啶生物碱类药物：长春新碱抗生素类药物：阿霉素激素类药物 ：
2、三苯氧胺二、骨科之骨折总论1.定义：骨的完整性和连续性中断病因：直接暴力、间接暴力、积累性劳损分类闭和性、开放性不完全性、完全性稳定性、不稳定性骨折段移位：成角、侧方、缩短、分离、旋转2.骨折的局部临床表现a.一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍b.特有体征畸形异常活动骨擦音或骨擦感有以上3者之一即可诊断骨折3.骨折早、晚期并发症早期并发症休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征晚期并发症坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染、缺血性坏死、缺血性肌挛缩4.骨折的愈合过程：分为血肿机化演进期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑型期临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活
3、动X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊拆除外固定后，运动受力后连续观察2周不变形5.影响骨折愈合的因素全身因素：年龄、健康状况等局部因素骨折类型和数量骨折部位的血液供应：如胫骨中、下1/3骨折，因滋养动脉断裂而使骨折最不易愈合软组织损伤程度软组织嵌入感染6.治疗方法的影响：反复手法复位、过早和不恰当的功能锻炼等均可影响骨折愈合7.骨折的三大治疗原则复位：首要步骤，是后两者的基础固定：将骨折维持在复位后的位置，是愈合的关键功能锻炼：不影响固定的情况下，尽快恢复肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的活动，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证，应遵循动静结合、主动与被动相结合、循序渐进的原则8.
4、骨折的复位复位方法：手法复位和切开复位复位标准解剖复位：恢复正常解剖关系，理想状态功能复位的标准旋转、分离移位完全矫正缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm与关节活动方向一致的成角移位不超过100长骨干横行骨折对位至少达1/3，干骺端骨折至少3/4上肢骨、关节损伤肱骨外科颈骨折；肱骨干骨折；肱骨髁上骨折；锁骨骨折；肩关节脱位：临床特点和治疗原则；下肢骨、关节损伤股骨颈骨折；股骨转子间骨折；股骨干骨折；膝关节韧带损伤；膝关节半月板损伤：分类、X线检查、诊断要点和治疗原则脊柱骨折胸腰段脊柱（T10-L2）骨折常见；暴力是引起脊柱骨折的主要原因临床表现诊断：病史、X线摄片急救搬运常识：采用担架、木板甚至
5、门板运送治疗原则：挽救生命为主并发症：脊髓损伤，不同部位造成不同后果脊髓损伤是脊柱骨折的严重合并症胸腰段损伤致下肢感觉运动障碍，称为截瘫颈段脊髓损伤出现上肢神经功能障碍，称为四肢瘫呼吸衰竭与呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并发症，颈3、4损伤往往会致病人窒息死亡骨盆骨折常见合并症：腹膜后血肿、腹腔内脏损伤、膀胱或后尿道损伤、直肠损伤、神经损伤处理原则：有休克时应积极抢救，各种危及生命的合并症首先处理 骨科之腰腿痛、肩颈痛腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状肩颈痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状病因复杂，以损伤为多，临床多
6、见有腰椎间盘突出、颈椎病等颈椎病病因：椎间盘退行性变是最基本的原因好发于40岁以上的中年人分类：分神经根型（占50%-60%）、脊髓型、交感神经型、椎动脉型临床表现：各型有独特的表现治疗原则：牵引、按摩适用于脊髓型以外的各型颈椎病目前无特效药物治疗诊断明确非手术治疗无效或反复发作者或脊髓型病症进行性加重者应手术腰间盘突出病因：椎间盘退行性变是基本因素，积累伤力是变性的主要原因临床表现常见于20-50岁最先出现腰痛，坐骨神经痛最多见，典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛治疗原则：80%经非手术治疗可缓解或治愈；严格非手术治疗无效者考虑髓核摘除术骨科之骨与关节化脓性感染急性
7、化脓性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌最常见临床表现：儿童长骨干骺端好发，起病急骤，寒战高热毒血症症状X线表现：起病14天内X线检查无异常发现，早期表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏诊断与鉴别诊断：诊断应解决疾病与病因诊断两个问题，并注意与肿瘤、软组织炎症等鉴别治疗原则：早期抗生素治疗，治疗48-72小时后局部症状仍不能控制时应尽早手术行钻孔引流或开窗减压慢性骨髓炎多因急性感染未能彻底控制、反复发作演变而成“死骨”X线特点：完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙治疗原则：手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手
8、术治疗化脓性关节炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌最常见感染途径：血源性、邻近病灶蔓延、开放性关节损伤感染、医源性临床表现：起病急骤，寒战高热关节疼痛与功能障碍关节肿胀、腔内积液早期X线可见关节周围软组织肿胀的阴影治疗原则：同急性化脓性骨髓炎骨科之骨与关节结核概述原发病灶90%为肺结核好发于儿童与青少年，30岁以下占80%好发部位为脊柱，其次为膝关节、髋关节与肘关节检查：X线片十分重要，起病2个月后有X线改变治疗全身治疗：支持、抗结核（首选异烟肼与利福平）局部治疗：制动、注射、手术（病灶清除术）脊柱结核发病特点椎体结核占多数；腰椎结核发生率最高，依次为胸椎、颈椎病理中心型：儿童多见，好发于胸椎，椎体
9、压缩成楔形边缘型：成人多见，好发于腰椎，椎间盘破坏、椎间隙狭窄椎体破坏后可以形成椎旁脓肿和流注脓肿脊柱结核临床表现：结核的全身症状，疼痛，劳累后加重影像学检查特点：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主，寒性脓肿表现为椎旁的软组织影增宽MRI具有早期诊断价值骨科之骨肿瘤骨肿瘤临床表现：肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛骨肿瘤的诊断：必须临床、影像和病理三结合X线表现：骨肉瘤：Codman三角尤文肉瘤：葱皮现象骨软骨瘤常见的良性肿瘤临床表现：长期无症状，无意中发现X线表现：干骺端骨性突起生长缓慢骨巨细胞瘤潜在恶性的溶骨性肿瘤临床表现：好发年龄20-40岁,好发部位为股骨下端和胫骨上端；主要症状为疼痛和肿胀X线
10、表现:骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄呈肥皂泡样改变治疗原则:手术治疗为主,化疗无效,放疗后易肉瘤变骨肉瘤最常见的恶性骨肿瘤临床表现：好发于青少年,好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端；局部疼痛，持续性；病理性骨折X线表现：成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或“日光射线”现象治疗：局部广泛切除加术前术后大剂量化疗骨转移瘤好发40-60岁好发于躯干骨骼主要症状为疼痛可表现为溶骨性、成骨性和混合性的骨质破坏骨转移最常来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等三、胸外科学胸外科之损伤概述胸部损伤的主要症状:胸痛、呼吸困难、咯血、休克状态诊断：胸膜腔或
11、心包穿刺，简便可靠治疗：胸膜腔内进行性出血、广泛肺裂伤或支气管断裂、心脏损伤、胸腹联合伤、胸内存留较大的异物时应剖胸探查肋骨骨折最多见，第4-7肋骨最易折断多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动（吸气时胸壁内陷）治疗闭合单处：止痛、固定胸廓、防治合并症闭合多根多处：需包扎固定处理胸壁反常运动开放骨折：清创、固定，胸膜穿破者应引流气胸闭合性：多为肋骨骨折合并症，大量者应进行胸膜腔穿刺或引流术开放性：纵隔扑动（吸气向健侧移位）；急救处理为变开放为闭合张力性：极度呼吸困难；急救处理为立即排气以降低胸膜腔内压力闭式胸膜腔引流术常选锁骨中线第2肋间血胸小量0.5L以下；中量0.5-1L；大量1L以上进行性血
12、胸征象:HR、BP；Hb、RBC；X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；闭式引流后，引流量连续3小时超过200ml/hr闭式胸膜腔引流术常选腋中线和腋后线之间的第6-8肋间闭式胸膜腔引流术拔管指征：24小时内引流量50ml或水柱停止波动且无气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者闭式胸膜腔引流术拔管方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管并立即以凡士林纱布覆盖引流伤口心脏破裂右心室破裂最常见心包内01-02L血液的积聚即可以形成心脏压塞征Beck三联征：静脉压升高；心搏微弱、心音遥远；动脉压降低应立即手术抢救肺癌病理右肺多于左肺，上叶多于下叶中心型起源于主支气管、肺叶支气管；周围型起源于肺段支气
13、管以下鳞癌最常见，多为中心型；腺癌多为周围型；未分化小细胞癌预后最差临床表现：常见症状为刺激性咳嗽和血痰诊断：X线检查、支气管镜检查治疗手术：非小细胞肺癌应积极手术治疗放射治疗：小细胞肺癌敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低化疗：分化程度低者疗效较好食管癌胸中段多见，下段次之，上段较少临床表现早期：咽下食物哽噎感、胸骨后针刺样感或烧灼疼痛、异物感中晚期典型症状：进行性咽下困难诊断：X线钡餐、纤维食管镜治疗手术首选放射治疗：肿瘤较大者可先放疗以增加切除可能性，放疗后休息2-3周手术纵隔肿瘤常见症状有胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管等的相关症状神经源性肿瘤后纵隔；畸
14、胎瘤前纵隔；胸腺瘤前上纵隔；淋巴源性肿瘤中上纵隔治疗：除淋巴源性肿瘤应用放射治疗外，其他无禁忌症者应外科治疗四、神经外科学神经外科之颅内压增高正常颅内压成人为70-200mmH2O，儿童为50-100mmH2O病因：颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、颅脑先天性疾病等，不同病因会导致急性或慢性颅内压增高临床表现：头痛、呕吐和视神经乳头水肿“三主征”，后者为重要客观体征治疗原则：病因治疗降低颅内压治疗：口服或静脉、肌肉注射高渗利尿剂激素治疗、抗生素治疗、对症治疗急性脑疝常见有小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝临床表现小脑幕切迹疝：颅内压增高症状；瞳孔改变；运动障碍；意识改变；生命体征紊乱（最终呼吸循环衰竭）枕骨大孔疝：颅内压增高症状；生命体征紊乱出现早，意识障碍出现较晚神经外科之颅脑损伤 手术治疗的原则开放性脑损伤：尽早清创缝合使之成为闭合性脑损伤，应争取在伤后6小时内进行，争取缝合或修复硬脑膜；应用抗生素前提下72小时内可进行清创
