1、审批表危险化学品从业单位安全标准化考核评级（复审）审 批 表企业名称申请考评等级 一级企业 二级企业（单位盖章）年 月 日企业所在县（区）安监局意见（单位盖章）年 月 日企业所在地市安监局意见（单位盖章）年 月 日省（直辖市、自治区、建设兵团）安监局意见（单位盖章）年 月 日备注：1 申请一级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市、省（直辖市、自治区、建设兵团）安监局批准后向国家安全生产监督管理总局化学品登记中心提交审批表。2申请二级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市、省（直辖市、自治区、建设兵团）安监局批准后向所在地的省级考核机构提交审批表。危险化学品从业单位安全标准化复审考核申请表申请
2、单位：一、基本情况调查单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱有否倒班情 况 有 否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的考核为： 一级企业考核 二级企业考核 2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4安全标准化牵头部门：5现场考核时您希望使用何种语言？ 汉语 英语 其它6计划在什么时间考核?7企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处
3、不够可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性9如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请复审安全标准化达标考核尚需填写以下内容1初次领证以来发生死亡、重伤和职业病的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3初次领证以来安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、持续改进基本概况表1.领证后第一年自评情况（含自评分数、时间、提出的整改措施与建议以及对上一年度提出的问题的整改情况）（填报部门章） 年 月 日2.领证后第二年自评情况（含自评分数、时间、提出
4、的整改措施与建议以及对上一年度提出的问题的整改情况）（填报部门章） 年 月 日3.领证后第三年自评情况（含自评分数、时间、提出的整改措施与建议以及对上一年度提出的问题的整改情况）（填报部门章） 年 月 日四、取证以来项目建设基本概况表建设单位项目性质是否属于危化品建设项目是 否原址扩建是 否新址扩建是 否“三同时”情况可行性研究报告编制单位及编制时间编制单位资质及有效期设立评价或预评价编制单位及编制时间编制单位资质及有效期安监部门批准或备案文件安全设计专篇编制单位及编制时间编制单位资质及有效期安监部门批准文件“三同时”情况试生产方案安监部门批准文件及时效安全验收评价编制单位及编制时间编制单位资
5、质及有效期安监部门批准文件其它需要说明的情况：填报部门意见：（填报部门章） 年 月 日五、安全生产绩效基本情况初次领证后是否发生过安全生产事故是 否事故概况事故性质是否危化品事故是 否事故类型火灾事故 是 否中毒事故 是 否高处坠落 是 否窒息 是 否机械伤害 是 否其它： 事故损失死亡人数重伤人数轻伤人数财产损失其它损失事故处理事故调查报告“四不放过”执行情况填报部门意见：（填报部门章） 年 月 日六、变更情况变更性质管理变更 工艺变更 设备设施变更变更基本情况变更基本情况简介：变更过程中风险分析基本情况简介：变更过程申请、验收等程序执行情况简介：变更后安全生产绩效情况简介：填报部门意见：（
6、填报部门章） 年 月 日七、其他信息1贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是 否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告（包括领证后三年中每一年的自评报告） 重大风险清单以及风险分析情况 重大危险源清单以及评估情况 安全生产方针、目标（提供近三年每一年的） 适用的安全生产法律法规和其他要求清单以及修订评审情况 安全投入（包括领证后三年中每一年的安全投入以及使用情况）法定代表人签名： （申请单位盖章） 年 月 日八、说明为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。1.申请考核的企业应承担下列义务： 依据危险化学品从业单位安全标准化规范及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行；2同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email：
