1、科右中旗人民医院质控科工作岗位管理制度目 录质控科及工作职责2医疗质量控制科工作制度5三级质控体系6质控重点环节7运行病历质控条例8门诊病历质控条例10医疗质量控制方案11环节管理制度21病案质量管理委员会工作计划22病案质量管理委员会工作制度23医疗质量管理委员会工作计划24医疗质量管理委员会工作制度25医疗安全管理制度26医疗安全教育制度27医疗服务质量管理体系量化考核方案28全面质量管理实施方案31全面医疗质量管理实施计划342014年质控科工作计划362014年质控科工作总结40质 控 科主 任：苏广辉成 员：高长青、苏日古嘎、陈小俊、萨日娜质控办职责一、标准制定：1、根据上级的有关规
2、定、要求，以医院医疗工作为核心，负责制定临床、医技部门医疗质量控制指标与标准，制定医疗质量治理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。2、根据国家相关政策、法规，制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。二、质量监控：1、基础质量的监控：负责全院各个工作环节医疗质量的总体监控，特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。（1）负责每月医疗质量的检查：对重点部门、危重病人要做到适时监控管理检查。（2）做好重点部门，如：ICU、CCU、妇产科、儿科、手术室等科室的检查工作。（3）针对质量规范化要做好临床路径的的审核、整理与实施，并负责监控管理。（4）新业务、新技术：1）
3、负责技术准入、审核、评价及应用质量与安全跟踪工作。2）承担技术准入专家委员会秘书。负责组织召开技术准入专家评审会议，并负责落实相关工作。（5）抗菌药物专项管理： 抗生素专项治理新入人员处方签字留样，每月上报卫生局抗菌药物应用数据（院感、药剂上交医务，医务汇总上报），开通新入医师抗菌药物权限，定期组织抗生素处方点评工作。2、环节质量的监控：（1）负责组织落实全院临床科室的病例讨论、会诊等诊疗活动，掌握临床诊疗过程中存在的问题，针对存在的问题，制定有效的整改措施和监控手段。（2）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每
4、月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;（3）负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。（4）每日动态检查环节病历，发现质量隐患及时给予提前干预。同时将发现的医疗不良事件及时上报医务处专职网络管理员，并及时反馈科室，督导科室及时整改，同时做好相关质量检查整改记录，严重事件要及时报告医务处领导。（5）负责医师手术分级“授权” 工作，并在日常质量检查中检查落实情况。三、医疗质量改进管理：（1）承担医疗质量管理委员会秘书工作，定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。对相关问题提出合理化建议，督导
5、落实整改方案和措施。 （2）参与医院的重大医疗事故、医疗差错、不良事件的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。医疗质量控制科工作制度制度名称：医疗质量控制科工作制度制度内容1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监控。2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预措施，并向主管院长或质量管理委员会汇报。4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题，提出干预措施，让其责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及解释工作。6、定
6、期公示不良医疗文件。7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质控员培训，及召开全院质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。说明附录无三级质控体系制度名称：三级质控体系制度内容1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各项质控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。2、二级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况，为科室的质量负责。每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷，制定整改计划。3、三级质控：院级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会组织院级质控人员定期进行全院
7、医疗质量督查，了解全院的医疗质量；不定期召开医院质控会议，通达和讨论医院的质控情况；根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修订各种质控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定；说明附录无质控重点环节制度名称：质控重点环节制度内容1、运行医疗文书的质控：包括门（急）诊病历、住院在架病历、处方、报告单、申请单和诊断证明等2、终末医疗文书的质控：对各种进入病案室的医疗文书进行质控。3、重要医疗制度的运行情况：首诊负责制交接班制度、疑难危重病人讨论制度、三级查房制度、会议制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血管理制度、新开
8、展手术、重大手术、致残手术上报审批制度、医疗事故责任追究制度。4、医疗执业环节中的关键过程：（1）疑难、危重病人管理；（2）围手术期管理；（3）输血管理；（4）血液净化管理；（5）药物不良反应监测；（6）有创诊疗操作管理。说明附录无运行病历质控条例制度名称：环节病历质控条例制度内容1、首页信息未填写（空白）；2、漏报传染病；3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入、出院记录，24小时内的入院死亡记录）。4、入院记录未在24小时内完成；5、入院记录缺初步诊断；6、缺首程或基中缺诊依据、鉴别诊断、诊疗计划；7、首程8小时内未完成；8、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；9、缺抢
9、救记录；10、未在6小时内补抢救记录；11、抢救记录中缺上级医师的姓名、职称；12、缺死亡前抢救记录；13、住院2周以上缺高职人员查房记录；14、择期手术无术前小结；15、中等以上手术无术前讨论记录；16、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认；17、缺手术前麻醉医师查看病人的记录；18、缺麻醉记录单；19、使用自费项目（包括自费药品、医用材料、检查治疗、缺有患者签名的同意书）。20、缺手术记录；21、特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名；22、手术记录未在术后24小时内完成；23、缺手术知情同意书、或缺患者（委托人）签名及医师签名；24、自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名；25、缺
10、交（接）班记录；26、交接班记录未在24小时内完成；27、缺转出（入）院记录；28、缺死亡讨论记录；29、病程记录48小时内无主治医师首次查房记录；30、放弃抢救的患者无家属同意及签名或缺患者（委托人）意见及签字；31、医嘱有涂改；32、有创检查（治疗）缺同意书或缺患者（委托人）签名；33、有创检查（治疗）缺医师签名；34、危重病人缺高职人员查房记录；35、疑难病历缺高职人员查房记录；36、缺出院（死亡）记录；37、出院（死亡）记录未在24小时内完成；38、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；40、病历中摹仿或替他人签名；41、有证据证明病历记录系拷
11、贝行为导致的原则性错误；42、病历内容有明显涂改；43、病在缺页或不完整；44、缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字；45、尸检记录及家属同意意见及签字；46、病历评分80分。说明附录无门诊病历质控条例制度名称：门诊病历质控条例制度内容质控要点：1、一般项目封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年龄、就诊科室、单位或住址，药物过敏史。2、就诊时间年、月、日（急、重、危者具体到分钟）。3、主诉简明扼要重点突出，发病时间明确。4、现 病 史病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系，临床诊治效果如何。5、既 往 史既往相关病史、药物过敏史。6、查体一般情况、与本次疾病有关的
12、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查7、初步诊断诊断术语准确8、处理包括检查、药物、随诊、重要的知情告知等。9、医师签名可辨认的全名。由具备执业资格的本院医师签名。说明附录无医疗质量控制方案制度名称：医疗质量控制方案制度内容1 总则1.1 编制目的为进一步规范医院管理，全面树立和落实“以人为本”的科学发展观，坚持“以病人为中心”，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，不断提高医疗服务整体水平和质量，为人民群众提供优质、高效、安全、便携和经济的医疗服务。1.2 工作原则（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控
13、制流程和全程医疗质量管理体系。切实推进医疗质量规范化管理，真正做到疾病诊疗过程规范、医疗文书书写规范、临床用药规范、临床技术操作规范和三级质量管理规范。明确质控内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，对医疗执业环节中的关键过程进行重点管理，如疑难、危重病人管理、围手术期的管理、输血管理、血液净化管理、药物不良反应检测、有创诊疗操作管理等，使医务人员个人医疗行为最大限度地按照正确的诊疗方案进行。（四）质量管理部门
14、有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。以达到医疗质量的持续改进。2 组织体系与职责全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。2.1 医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家及相关科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员会下设办公室，主任由医疗质量控制科科长兼任。其主要工作职责是：（一）医疗质量管理委员会（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
15、保证医疗安全，严防差错事故。（2）审定医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报医疗、护理质量情况。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）医疗质量管理委员会办公室和医疗质量控制科（1）对医院医疗质量进行全程监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住
16、院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相关科室并提出整改意见。（5）每月与其余管理部门对全院临床、医技科室进行医疗服务质量考核，并与绩效工资挂钩。2.2 科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，也是病案质量的第一责任人。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成。其中临床科室科主任（副主任）任质量控制小组组长，护士长任副组长，质控员由12名主治医师以上（含主治医师）职称人员和1名护士组成。医技科室由科主任（副主
17、任）任组长，科室12名高年资人员担任质控员。其主要职责是：（一）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。（二）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（三）科室质量控制小组每月召开12次医疗质量会议，总结质量问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。由科主任、护士长督办落实。（四）对医院质量管理部门提出的问题及下达的医疗质量督查整改通知书，认真整改落实，对医院会议的要求和决定进行督办落实，并将奖惩措施落实到个人。2.3 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳
18、定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度等十三项医疗质量管理核心制度，确保医疗质量管理的正确实施。对各级医务人员的要求：（一）门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和各科门诊医师管理制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请上级医师诊视；收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治
19、病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（12）门诊登记。（13）及时上报法定传染病。（二）病房住院医师（1）病人入院后立即接诊进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）48小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能及其它所需的检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和
20、转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有法定传染病及医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（三）病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理
21、，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病案首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。（四）病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量安全管理方案、各项
22、规章制度、诊疗常规和操作规范。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用
23、药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。3 考核内容及控制目标全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：3.1 门诊医疗（一）挂号、分诊（1）门诊导医处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。（2）分诊护士：对危重病人应测量血压，发热患者应测量体温；加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊；根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊；复查再分诊，保证患者专
24、科专治。（二）首诊医师：（l）首诊医师负责制：询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历；建议专科门诊就诊；收住院。（2）第二次就诊：原接诊医师应：建议专科就诊；收住院。新接诊医师应：收住院；门诊治疗。（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院应履行签字手续。（4）当患者需入院诊治时，应由医师书写门诊病历并开具住院证，按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。3.2 病房医疗（一）24小时内（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论
25、、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。（二）入院三天内（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。（三）入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。（四）治疗措施（1）药物治疗药物选择：制定专科用药规范并严格执行；加强抗生素的合理使用。用药后注意观察疗效。根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）手术治疗术前按诊疗常规做好术前准
26、备，按手术分级审批。按手术常规操作。按诊疗常规做好术后处理。（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。（五）转归（1）治愈出院，专科门诊随访。（2）好转专科门诊随访。（3）未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时将病案归档。3.3 出院（一）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（二）好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。（三）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（四）患者的经治医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结，可打印出院记录副本，并附于门诊
27、病历中交患者。3.4 医疗执业环节中的关键过程管理（一）疑难、危重病人管理（1）严格执行危重病人、重大手术、致残手术、新开展技术、科研手术上报审批制度。（2）医护人员熟悉病区疑难、危重及重点病人情况，熟悉科室抢救设施的使用；及时上报危重病人的诊治情况。（3）会诊、讨论、诊疗方案细致全面。（4）根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。（5）重危病人应床边交接班，每天有交接班报告。（6）报告方式：对病危病人须将危重病人申报表送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。（二）围手术期管理（1）术前准备充分；术前谈话详细，
28、知情到位；准备充分。（2）术中管理良好，按昌江黎族自治县人民医院手术室质量管理标准实施。（3）术后处置良好，按专科术后诊疗护理常规执行。（三）输血管理（1）严格执行专科规范及卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范；血液保存符合条件，血型鉴定和配血方法正确，无差错，具备为临床24小时供血。（2）严格掌握临床输血指征，并履行审批手续。（3）严格执行输血责任管理，科主任、副主任为输血责任人。（4）输血前谈话签字率100，输血前经血液传播疾病检测率100，配血记录要配血、复核双人签字。（5）有形成份使用率90以上。（6）制定控制输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制
29、度。（四）血液净化管理（1）血液净化室设施、人员符合要求，布局合理。（2）血液透析病人适应症认定过程合理。（3）有质量管理制度及安全保障措施。（4）血液透析机与水处理符合规范化要求。（5）血液透析耗材复用管理规范。（五）药物不良反应检测（1）严格执行国家药品不良反应监测办法。（2）有药品不良反应检测组织机构。（3）开展药物不良反应监测。（4）药物不良反应登记记录完整。（5）药物不良反应上报和处理及时。6、有创诊疗操作管理（含微创）（1）严格掌握适应症。（2）严格执行有创诊疗操作的术前谈话、知情同意履行签字程序。（3）有创诊疗操作规程执行到位。（4）诊疗操作后观察处理规范。7、新技术、新业务准入管理（1）新技术、新业务准入管理制度。（2）开展的新技术、新业务符合国家有关法律、法规要求
