1、疑难病例质控员 工作记录本 科室 年度 一、 目的疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。二、 范围疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。三、 组织形式疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举
2、行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。四、 要求1.举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专
3、业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。2.院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。3.疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点
4、内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。1月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日2月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日3月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月
5、 日4月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日5月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日6月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日7月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日8月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在
6、问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日9月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日10月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日11月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日12月疑难病例管理分析 检查日期病例数主要检查内容疑难病例存在问题改进措施上月改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字年 月 日
