1、第三军医大学理论与课教案首页第三军医大学理论与实验课教案首页第12次课 授课时间2009年9月18日 第35节课 教案完成时间2009年9月11日课程名称神经病学教 员邓志宽职 称副教授专业层次医学影像五年制本科年 级2006授课方式理论课学时3授课题目（章，节）第十二章 癫痫（epilepsy）基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：神经病学（第6版），贾建平主编，人民卫生出版社，2008年参考书：实用神经病学（第3版），史玉泉主编，上海科技出版社，2004年网站：教学目标与要求：1. 了解癫痫的定义和分类2. 了解癫痫的发病机制和发作类型3. 掌握癫痫的诊断、鉴别诊断和治疗原则4. 掌握癫
2、痫大发作持续状态的处理原则教学内容与时间分配：1. 导课 5min 2. 癫痫定义 5min 3. 癫痫的分类 10min 4. 影响癫痫发病因素及流行病学 5min 5.癫痫病理及发病机制 15min 6. 癫痫诊断和鉴别诊断 40min 7. 癫痫的治疗和预后 15min 8. 掌握癫痫大发作持续状态的处理原则 9. 小结 5min教学重点与难点：重点：癫痫的诊断要点，癫痫大发作持续状态的处理原则难点：癫痫的鉴别诊断（病因诊断，与其他发作性疾病的鉴别）教学方法与手段：讲解式、启发式、提问式相结合幻灯片演示，解剖图谱挂图，CT读片，病例介绍，课堂思考教学网站：; 教学组长审阅意见：签名： 年
3、 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配导课以一例患者的故事介绍，引入多种反复发作、自发缓解作为发病特征的癫痫疾病。 视频观看发作情况，加深癫痫的感官认识。第十二章 癫痫（EPILEPSY）（教材第十三章）一、癫痫（Epilepsy，EP）的定义是一组以大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发作、反复发作的特点。一次具体的癫痫样发作过程称为痫性发作（Seizure），一次痫性发作不能诊断为癫痫。EP不是一个独立的疾病，而是一组症候群（或综合症Syndrome)。任何引起大脑神经元
4、异常过度放电的致病因素均可引起癫痫。根据受累部位不同，其临床表现可有运动、感觉、意识、行为、精神、自主神经等功能障碍。二、癫痫的分类根据病因可分为原发性(primary)癫痫、继发性(symptomatic)癫痫。隐源性（cryptogenic）和状态关联性癫痫发作（situation related epileptic seizure）。原发性癫痫病因不清。目前的检测手段未能确定脑内器质性病变者。一般与遗传因素（单基因或多基因遗传）、先天性损伤有关，可以表现为全面性发作、部分性发作。药物治疗效果好。继发性癫痫有明确的脑内致病因素，病因可为各种原因导致脑组织损害，如脑外伤brain traum
5、a、手术operation、缺血ischemia、缺氧hypoxia、炎症inflammation、感染infection；脑血管意外stroke等，临床表现多样。药物治疗效果差。隐源性癫痫临床表现提示症状性癫痫，未找到病因，无特殊特定临床表现和脑电图特征。状态关联性癫痫发作其发作与特定的状态有关。根据发作形式分类：1、部分性发作partial seizures 1) 单纯性simple：完全无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状2) 复杂性complex：有部分意识障碍3) 继发泛化generalization：由部分起始，扩展为GTCS2、全面性发作generalize
6、d 双侧对称性发作，有完全意识障碍conscious disturbance。包括失神absence、肌阵挛myoclonus、强直rigidity、强直阵挛rigidity-clonus、失张力发作tonic seizures等。3、不能分类的癫痫发作unclassified epileptic seizures：指目前尚无法确定哪一种类型的发作。癫痫的发病与遗传genetic和脑部原发性或继发性脑损伤brain injury有关。但是有了上述因素不一定有癫痫发作。外界环境影响对癫痫的发病也起着十分重要的作用。三、影响癫痫发病因素influential factors及流行病学epidemi
7、ology1. 影响癫痫发病因素influential factors1) 遗传因素genetic factor2) 环境因素environmental agent3) 年龄age4) 内分泌endocrine5) 睡眠somnus6) 感染infection7) 其它：饥饿starvation、疲劳fatigue、饮酒drink wine、闪光flash ligh、精神紧张stress、一过性代谢紊乱metabolic disturbance 2. 癫痫的流行病学epidemiology调查显示，癫痫年发病率incidence 50-70/10万，年患病率prevalence 5四、癫痫病理
8、和发病机制癫痫病理灶（epileptic lesion）是EP发作的基础，直接或间接导致癫痫发作。但其并非一定是致痫灶（seizure focus）。致痫灶是出现异常放电的部位，直接导致癫痫发作。致痫灶可以是癫痫病理灶，也可以在病理灶的周围脑组织，也可以是其远隔部位。痫性发作的机制，包括下列4步：1) 痫性活动seizure activity的产生：2) 神经冲动的同步化synchronization3) 痫性活动传播propagation4) 痫性活动的终止termination致痫灶的定位方法1) EEG定位localization2) 神经影像学定位neuroimaging locali
9、zation3) SPECT(单光子发射断层扫描)：脑血流cerebral blood flow4) PET（正电子发射断层扫描）：脑代谢率cerebral metabolism rate课间休息五、癫痫的诊断和鉴别诊断分为三步：是不是癫痫？何种发作类型？病因是什么？第一步：是不是癫痫？1) 病史patient history：最重要。发作情况；发作特点：反复发作性recurrent 、刻板性stereotypy、短暂性transient。2) 脑电图：最常用的检查方法。尖波sharp wave、棘波spike、尖慢综合波resultant wave、棘慢综合波，阵发性弥漫性慢波slow wa
10、ve。3) 影像学检查：寻找病因 etiological factor第二步：发作类型的诊断1.部分性发作Partial seizures部分性发作成年人最常见，一般为症状性，发作时的起始症状及EEG检查均提示痫性放电源于一侧大脑半球cerebral hemisphere，可向周围及对侧大脑扩散可扩展为全身性癫痫（继发泛化）。单纯部分性发作多起因于脑器质性损害organic lesion，包括脑外伤、产伤、脑炎、脑肿瘤、脑血管疾病及其后遗症等。复杂部分性发作complex partial seizures多起因于产伤birth injury，其它也与脑外伤cerebral trauma、脑炎e
11、ncephalitis、脑肿瘤brain tumor、脑血管疾病cerebrovascular disease及其后遗症sequelae有关。 1) 单纯部分性发作simple partial seizuresa) 部分运动性发作：局部肢体或面肌抽动。抽搐部位convulsion沿大脑皮层运动区cortical motor area分布缓慢移动，形成Jackson癫痫seizures，部分运动性发作后，发作肢体遗留暂时性瘫痪（Todd瘫痪palsy）。b) 部分感觉性发作partial sensory seizures。分为一般体感性发作somatosensory seizures、特殊感觉性
12、发作special sensory seizures。c) 自主神经发作autonomic seizure。如烦渴dipsesis、排尿感sense of urination、出汗diaphoresis、呕吐vomiting、腹痛abdominal pain）等，病灶一般在杏仁核、岛回、扣带回。2) 复杂部分性发作complex partial seizures (精神运动性发作psychomotor seizure或“颞叶癫痫temporal epilepsy”)起始为精神症状和特殊感觉症状，随后出现意识障碍，伴自动症、遗忘症。可有先兆，表现为单纯部分性发作表现。EEG（颞叶EEG）可见颞区
13、慢波、棘波、尖波等。 3) 继发泛化：部分性发作继发为GTCS，EEG变为全面性异常；可回忆的部分性发作为先兆表现。 4） 部分性癫痫的鉴别诊断differential diagnosisa) 偏头痛migraine：EP患者发作后有头痛；偏头痛的先兆；癫痫性头痛。鉴别：发作情况不同，EEG表现。b) TIA transient ischemia attack：病史EEGc) 其它：腹痛、低血糖、遗尿、磨牙等：病史EEG。2. 全面性发作generalized attacks全面性发作发作时伴有完全性意识障碍，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。病因与遗传因素genetic factors有关，
14、如以GTCS为临床表现的基因缺陷综合症，表现为常染色体显性遗传及常染色体隐性遗传，如结节性硬化、神经纤维瘤病，家族性黑朦性痴呆等。这些疾病可伴有K+通道组份的KCNQ2、KCNQ3基因突变或电压门控Na通道发生基因突变。另外，大脑弥漫型损害如脑缺氧cerebral anoxia、中毒intoxation等也可引起全面性发作。致痫灶在光镜下可见胶质增生、灰质易位、微小胶质细胞瘤、毛细血管瘤；电镜下可见病灶内神经突触间隙电子密度增加，囊泡排放增多；组化法可见致痫灶周围大量活化的星形胶质细胞，可引起神经元周围离子浓度的改变，使神经元易于兴奋，神经冲动易于传导。1) 典型失神发作typical abs
15、ences，通常称为“小发作petit mal”。EEG显示双侧对称3次/s棘慢波综合或多棘慢波2) 不典型失神发作atypical absences：意识障碍发生及休止缓慢，肌张力改变明显，常有跌倒。EEG显示较慢而不规则的棘慢波或尖慢波（2-4次/s） 3) 肌阵挛发作myoclonic seizurea) 多为遗传性b) 突发短暂肌肉收缩，表现为颜面或肢体突然跳动，可单个出现或反复发生c) 一般无意识障碍d) EEG示多棘慢波、棘慢波或尖慢波。4) 阵挛性发作clonic seizures ：全身肌肉的阵挛性抽搐a) 多见于婴幼儿b) EEG可见快活动、慢波及不规则棘慢波c) 强直性发作
16、tonic seizuresd) 全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼肢体固定于特殊位置e) 伴短暂意识丧失 f) EEG可见低电位10Hz波，振幅逐渐增高5) 全面性强直阵挛发作（Generalized tonic-clonic seizure,GTCS）：也称大发作grand mal，最常见发作类型之一，以完全意识丧失及全身对称性抽搐为特征EEG表现为双侧对称同步高波幅棘慢波、尖慢波，发作分为三期：a) 强直期tonic stageb) 阵挛期clonus stagec) 惊厥后期postclonic stage6) 无张力发作atonic seizuresa) 部分或全身肌肉张力突然降低。
17、患者突然跌倒b) 可能伴短暂意识丧失c) EEG示多棘慢波 3 诊断根据发作病史、发作特征，符合GTCS或失神发作的表现，EEG表现等可以确诊。4 鉴别诊断1) 晕厥（syncope）：脑血流短暂全面降低引起，缺氧引起短暂意识丧失。EEG、ECG表现2) 发作性低血糖症3) 发作性睡病（Narcolepsy）：可引起意识丧失及猝倒。但伴有不可抑制的睡眠、睡瘫、入睡前幻觉及猝倒症四联症4) 假性癫痫发作（Pseudoepileptic seizures）：又称“癔病样发作”第三步：病因学诊断进行相关的检查如头颅CT、MRI、PET、SPECT/ECT等检查明确病因。课间休息六、癫痫的治疗及预后癫
18、痫治疗的目标：无发作，无副作用(No attack，no side effect)1.癫痫的药物治疗：药物治疗的一般原则：确定其发作类型，选择适当的AEDs（anti-epileptic drugs）控制发作。病因明确者，进行病因治疗，坚持单药治疗原则，长期坚持。联合治疗需应用化学结构不同的药物。增药要快，减药要慢。在完全控制4-5年后，根据患者情况逐渐减量至停药。换药时应逐渐减第一种药物，逐渐增第二种药物。抗癫痫药物及其分类、适应症（见表格）新型抗癫痫药物简介：主要用于难治性癫痫的辅助治疗。1) 托泰 TPM:topiramate 难治性癫痫2) 氨己烯酸 VGB:vigabatrin 部分
19、性发作效果好3) 加巴喷丁 GBP:gabapentin 自动症及激发泛化4) 奥卡西平：部分及全身强直阵挛发作5) 拉莫三嗪(利必通)：lamotrigine 对Lennox-Gastaut综合征有效，对阵挛性发作无效6) 非氨酯：feibamate对难治性局灶性、全身强直阵挛发作及Lennox-Gastaut综合征有效7) 左乙拉西坦：对多种癫痫发作形式有效2. 手术治疗3. X-刀、Gamma刀治疗4.癫痫的预后原发性全身性癫痫控制佳；失神发作预后最佳，易于控制，10岁前发病在青春期可自发缓解；有器质性脑损害及神经系统体征的大发作预后差。发病早、病程长、发作频繁、伴有精神症状者预后差，脑
20、部病变引起的肌阵挛预后差。七、癫痫大发作持续状态status epilepticus的诊断和处理癫痫大发作持续状态指一次发作持续时间超过发作的平均时间（3-5min以上）；或连续多次发作、发作间隙期意识或神经功能未恢复至通常水平。癫痫大发作持续状态的病因与停药不当、不规范的AEDs治疗及难治性癫痫难以控制等有关，诱因包括感染、疲劳、孕产、饮酒及精神紧张等。由于癫痫大发作持续状态时糖及氧耗显著增加，呼吸肌痉挛引起脑缺氧、脑水肿、神经功能障碍，最终引起继发性代谢紊乱，多脏器功能衰竭，患者死亡。GTCS持续状态的处理1. 保持呼吸道通畅2. 迅速控制发作：首选安定diazapam，副作用为抑制呼吸。
21、丙戊酸钠及苯妥英钠phenytoin注射液：无呼吸抑制，不减轻觉醒水平，对GTCS效果佳，但起效慢（20-30min），作用持续时间长（半衰期1015小时），副作用为血压下降，心律失常。其它可选用异戊巴比妥钠barbanylum、10%水合氯醛、副醛、利多卡因、氯硝基安定等。如果上述方法无效，静脉或吸入麻醉药物，辅以肌松药物进行控制。癫痫持续状态控制后，改为长效AEDs维持治疗。小结提问反复抽搐、反复意识丧失等是什么疾病？5min5min讲解式，启发式。提问各功能区出现神经元异常放电后的症状表现。10min头颅CT、MRI阅片说明继发性癫痫的颅内病灶。癫痫的国际分类。简单介绍5min举例说明1
22、5min启发式、讲解式。板书、板画显示癫痫的病理灶和致痫灶的联系和区别。图示癫痫电活动与EEG的关系。以“星星之火，何以燎原”说明癫痫发作的起始和终止（抑制系统）的机制，2min。重点、难点。40min讲解式，启发式。展示癫痫患者脑电图表现。头颅CT及MRI阅片配合脑电图、发作视频进行讲解。展示大脑皮质运动和感觉功能区的分布及相邻结构。显示其逐渐扩步后的临床表现。以一典型病例视频说明。视频。以典型病例结合视频讲解。以一典型病例说明。视频。视频。视频。以一典型病例说明。图片展示各期脑电图表现。视频。典型病例介绍。强调其表演性和“心里明白”。讲解式，提问式。15min提问：对于癫痫发作，我们如何进
23、行控制？图表显示传统抗癫痫药物及各种发作类型的药物选择。讨论：根治癫痫的方法重点。20min讲解式、启发式。以一典型病例说明。提问并讨论：在看到大发作持续状态面色青紫时，首要的应该做什么？5min第三军医大学理论与实验课教案末页小结癫痫是一种综合征；由大脑神经元异常放电导致短暂性中枢神经系统功能异常引起。癫痫病理灶不一定是致痫灶。癫痫的诊断主要依据临床发作及脑电图特征性表现。癫痫分为原发性和继发性。继发性癫痫应注意查找其病因。癫痫的类型依据其发作形式分为全面性和部分性，全面性伴有意识丧失；部分性无意识丧失或只有部分性意识丧失。癫痫的治疗依据发作形式选择不同的药物。治疗应遵循单药、长期、渐增或渐减及必要时换药原则。癫痫持续状态是急重症，应及早控制，主要可引起脑缺氧、水肿，最终呼吸循环衰竭死亡。首选药物为安定。思考题及作业题1. 如何理解癫痫的定义？癫痫的分类？2. 癫痫的诊断分哪几步？3. 癫痫治疗的原则是什么？4. 各种类型癫痫的首选治疗药物分别是什么？5. 什么是癫痫持续状态？如何治疗？更多相关练习已布置在“医学影像学”（http:/192.168.10.21/)的“作业”板块中，课后请自觉联机完成。实施情况及效果分析教员签名： 年 月 日
