1、主管护师 内科护理学 第四章 泌尿系统疾病病人的护理第四章泌尿系统疾病病人的护理第一节概述泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成，其主要功能是生成和排泄尿液。一、泌尿系统的结构与功能1.泌尿系的结构：肾脏为实质性器官，基本单位为肾单位（包括肾小体及与其相连的肾小管）。肾小体由肾小球及肾小囊组成，肾小囊由内外两层组成，内层为脏层。【例题】肾脏结构和功能的基本单位是A.肾小体B.肾小管C.肾单位D.髓袢E.集合管正确答案C答案解析肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万200万个肾单位。2.肾脏的生理功能（1）肾小球滤过作用：在血液流经肾小球时，除了血细胞和大分子蛋
2、白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊而形成与血浆几乎等渗的原尿。问题：原尿包括？【例题】正常情况下哪些物质可通过肾小球滤过膜A.血浆中所有成分B.除多肽、尿素等以外的血浆成分C.少量红细胞和血浆成分D.除血细胞和大分子蛋白质以外的血浆成分E.除葡萄糖、氨基酸以外的血浆成分正确答案D答案解析在血液流经肾小球时，除了血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊而形成与血浆几乎等渗的原尿。（2）肾小管的功能1）重吸收功能：将对机体有用的物质重新吸收，其中近曲小管的重吸收量最大。2）分泌和排泄功能：调节人体电解质和酸碱平衡。3）浓缩和稀释功能：浓缩和稀释
3、功能可反映肾远端小管、集合管对水平衡的调节。正常人在机体缺水时，远端小管和集合管对水的重吸收增加，尿比重上升，尿液浓缩。（3）肾脏的内分泌功能1）肾素：肾素使血管紧张素原转变为血管紧张素，血管紧张素再经血管紧张素转换酶的作用，生成血管紧张素，可通过收缩血管使血压升高。2）前列腺素（PG）3）激肽释放酶4）促红细胞生成激素（EPO）：机体组织缺氧时，肾脏产生EPO增多，使红细胞数目增多和血红蛋白合成增多。总结1.肾脏的基本单位为肾单位：包括肾小体和肾小管。肾小体由肾小球及肾小囊组成。2.肾脏的生理功能（1）肾小球滤过作用。（2）肾小管的重吸收功能。（3）肾脏的内分泌功能：肾素、前列腺素、激肽释放
4、酶、促红细胞生成激素（EPO）。二、泌尿系统疾病病人的症状及辅助检查评估（一）症状评估1.水肿：肾炎性水肿和肾病性水肿水肿肾炎性水肿肾病性水肿机制肾小球滤过率下降，引起水、钠潴留，毛细血管静水压增高而出现水肿大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿特点以眼睑、头皮等组织疏松处为著多从下肢开始2.排尿异常（1）尿路刺激征：包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。正常人白天排尿35次，夜间01次，每次尿量约200400ml。排尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频；一有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制，并常伴有尿失禁则称为尿急；排尿
5、时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛。尿路刺激征常见于尿路感染、结石等。（2）遗尿：指入睡后不自主排尿而尿床者。23岁以前为生理性。3岁以后除功能性外，可由于神经性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性因素引起。3.尿量异常正常人每日（总24小时）尿量平均约为1500ml。每日尿量少于400ml为少尿；少于100ml为无尿。每日尿量多于2500ml为多尿。4.尿液异常（1）蛋白尿：每日尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性实验阳性反应。若每日持续超过3.5g，称大量蛋白尿。（2）血尿：每高倍视野红细胞超过3个。（3）白细胞尿、脓尿和菌尿：高倍视野白细胞超过5个。（4）管型尿：可分为细胞
6、管型、颗粒管型、透明管型和蜡样管型等。白细胞管型是诊断肾盂肾炎或间质性肾炎的重要依据；红细胞管型提示急性肾小球肾炎。5.肾性高血压：肾脏疾病几乎均可引起高血压。（1）按照解剖可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。（2）按照发生机制分为容量依赖型和肾素依赖型两类。前者是由于水钠潴留引起的，用排钠利尿剂或限制水钠摄入可明显降低血压；后者是由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活引起的，而使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可使血压下降。【例题】肾性水肿最先发生的部位是A.双下肢B.胸腹腔C.心包D.腰骶部E.眼睑及面部.正确答案E答案解析肾炎性水肿，水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著
7、。蛋白尿是指每日尿蛋白量持续超过A.80mgB.100mgC.150mgD.250mgE.400mg正确答案C答案解析每日尿蛋白含量持续超过150mg为蛋白尿。（二）辅助检查评估1.尿液检查：宜收集清晨第一次尿标本送检，因晨尿较浓缩和酸化，有利于尿中细胞、管型等病理成分的保留，又无食物因素干扰。一般标本从排出到试验应在1小时内完成，不能立即送检时，应加入防腐剂冷藏保存。2.肾功能试验：（1）肾小球滤过功能：包括内生肌酐清除率、血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）1）内生肌酐清除率（Ccr）：是检查肾小球滤过功能最常用的指标，可较早反映滤过功能的异常。测定Ccr前让病人连续进食3天低蛋白饮食（每
8、日摄入的蛋白质少于40g）。并禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动。2）血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）：判断肾小球的滤过功能，但两者多在肾功能严重受损时才开始升高，故并非早期诊断指标。（2）肾小管及其他【例题】行内生肌酐清除率检查，试验前3日的饮食是A.高热量饮食B.高蛋白饮食C.无肌酐饮食D.多纤维素饮食E.正常饮食正确答案C答案解析测定Ccr前让病人连续进食3天低蛋白饮食（每日摄入的蛋白质少于40g），并禁食肉类（无肌酐饮食）。3.肾病免疫学检查（1）血浆及尿纤维蛋白降解产物（FDP）测定：尿FDP增加说明肾内有凝血、纤维素沉积及纤溶等改变，有助于疾病分型。（2）血清补体成分测定（血
9、清总补体、C3等），对探讨肾小球疾病的发病机制、指导临床诊断及治疗有一定意义。（3）抗链球菌溶血素“O”的测定对链球菌感染后肾小球肾炎的诊断起重要作用。4.肾脏影像学检查包括泌尿系统平片、静脉肾盂造影及逆行肾盂造影、肾动静脉造影、膀胱镜检查、B超、CT、MRI等。可了解泌尿系统器官的形态、位置、功能及有无包块，以协助诊断。静脉尿路造影术检查前应进少渣饮食，检查当日晨禁食，造影前12小时禁水。检查前晚清洁肠道，可于晚饭后2小时冲服或灌肠。因术中要使用碘剂，术前应做碘过敏试验，阴性者才能进行检查。检查后嘱病人多饮水，以促使残留在体内的造影剂尽快排出，减少对肾脏的毒性。症状及辅助检查总结：1.尿液异
10、常（1）蛋白尿：每日尿蛋白含量持续超过150mg，若每日持续超过3.5g/d，称大量蛋白尿。（2）血尿：每高倍视野红细胞超过3个。（3）白细胞尿、脓尿和菌尿：高倍视野白细胞超过5个。（4）管型尿：白细胞管型是诊断肾盂肾炎或间质性肾炎的重要依据；红细胞管型提示急性肾小球肾炎。2.肾功能试验：内生肌酐清除率（Ccr）：是检查肾小球滤过功能最常用的指标，可较早反映滤过功能的异常。第二节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，特点为起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，并可伴有一过性氮质血症。本病常有前驱感染，多见于链球菌感染后。一、病因及发病机
11、制1.常因溶血性链球菌感染所致。2.机制：现多认为链球菌的细胞质或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原，引起免疫反应后可通过循环免疫复合物（CIC）沉积于肾小球而致病，或抗原种植于肾小球后与循环中的特异抗体形成原位免疫复合物（IC）而致病。【例题】急性肾炎的发病机制是由A.抗基底膜抗体介导B.沉积的循环免疫复合物介导C.细胞免疫介导D.其他炎症介导E.以上都不是正确答案B答案解析链球菌的细胞质或分泌蛋白的某些成分可能为急性肾炎的主要致病抗原，引起免疫反应后可通过循环免疫复合物（CIC）沉积于肾小球而致病，或抗原种植于肾小球后与循环中的特异抗体形成原位免疫复合物（IC）而致病。二、临床表现好发儿
12、童，男性多见。1.血尿：常为患者起病的首发症状和就诊的原因。几乎所有病人均有肾小球源性血尿，约30%出现肉眼血尿（1ml血液/1L尿液）。2.水肿：80%以上病人可出现水肿，多表现为晨起眼睑水肿，面部肿胀感，呈“肾性面容”。3.高血压：约80%病人患病初期水钠潴留时，出现一过性轻、中度高血压，经利尿后血压可逐渐恢复正常。4.肾功能异常：大部分病人起病时尿量减少（400700ml/d），少数为少尿（400ml/d）。可出现一过性轻度氮质血症。【例题】急性肾小球肾炎最常见的临床表现为A.少尿、水肿B.少尿、高血压C.血尿、水肿、高血压D.水肿、高血压E.血尿、水肿、高血压、肾衰竭正确答案C答案解析
13、急性肾小球肾炎的患者起病首发症状是血尿，80%的患者可出现水肿及高血压，故最常见临床表现应选C。三、辅助检查1.尿液检查均有镜下血尿，呈多形性红细胞。尿蛋白多为+，少数病人（20%）可有大量蛋白尿（尿蛋白定性+，24小时尿蛋白定量3.5g）。尿沉渣中可有红细胞。2.血清C3及总补体发病初期下降，8周内逐渐恢复正常，对本病诊断意义很大。血清抗链球菌溶血素“O”滴度可增高，部分病人起病早期循环免疫复合物（CIC）及血清冷球蛋白阳性。3.肾功能检查可有内生肌酐清除率Ccr降低，血BUN、血肌酐升高。【例题】有关急性肾小球肾炎的免疫学检查异常，下列哪项错误A.起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢
14、复正常B.血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染C.起病早期循环免疫复合物可呈阳性D.起病早期血清冷球蛋白可呈阳性E.抗核抗体可呈阳性正确答案E答案解析错误选项是E。血清C3及总补体发病初期下降，8周内逐渐恢复正常，对急性肾小球肾炎诊断意义很大。血清抗链球菌溶血素“O”滴度可增高，部分病人起病早期循环免疫复合物（CIC）及血清冷球蛋白阳性。四、治疗原则以休息、对症处理为主。本病为自限性疾病，不宜用激素及细胞毒药物。1.一般治疗急性期注意休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后逐渐增加活动量。2.控制感染灶以往主张病初使用青霉素（过敏者可用大环内酯类抗生素）1014天
15、，现阶段对此存在争议。3.透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，及时予以透析治疗以帮助病人度过急性期。本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需长期维持透析。4.中医药治疗五、护理措施1.饮食护理（1）钠盐：一般每日盐的摄入低于3g。横向比较高血压：低于6g。慢性心衰：低于5g。（2）水和钾：本着“宁少勿多”的原则，每日入水量为不显性失水量（约500ml）加上24小时尿量。（3）蛋白质：以优质动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、鱼等，以防止血中含氮代谢产物的潴留。2.休息和活动：症状明显者，嘱其卧床46周，待水肿消退、肉眼血尿消失、其他检查基本正常后，方可逐步增加活动量。病情稳定后逐渐做一些轻
16、体力活动，避免劳累和剧烈活动，坚持12年。3.注意病情观察：如水肿及并发症。急性肾小球肾炎总结1.病因：溶血性链球菌感染。2.临床表现：好发儿童，男性多见。以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，并可伴有一过性氮质血症。3.血清C3及总补体发病初期下降，8周内逐渐恢复正常。4.治疗：以休息、对症处理为主。5.护理：症状明显者，卧床46周，待水肿消退、肉眼血尿消失。病情稳定后逐渐做轻体力活动，避免劳累和剧烈活动，坚持12年。第三节慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。主要临床表现为蛋白
17、尿、血尿、水肿、高血压。因不同的病理类型及病程阶段不同，疾病表现呈多样化。一、病因及发病机制仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性。二、临床表现：1.以青、中年男性居多，多数起病缓慢、隐匿。2.蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害（呈慢性渐进性）。3.其他慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿。三、辅助检查血、尿、B超及肾活组织检查。例：患者，男性，41岁。间歇性血尿3年，2天前感冒后出现肉眼血尿，血压160/90mmHg，无水肿；尿蛋白（+），变形性红细胞满视野；血肌酐108mmol/L。
18、临床诊断为：慢性肾小球肾炎。分析：凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），水肿及高血压病史达1年以上者，无论有无肾功能损害均诊断为慢性肾小球肾炎。一般来说血肌酐正常值标准为：44133mmol/L四、治疗原则以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。1.降压高血压是加速肾小球硬化，促使肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压。有明显水钠潴留的容量依赖型高血压首选利尿药。对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。2.限制食物中蛋白质及磷的入量：应予优质低蛋白、低磷饮食，可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓
19、肾小球的硬化。3.血小板解聚药小剂量阿司匹林有抗血小板聚集的作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定降尿蛋白的作用。4.避免加重肾损害的因素如避免感染、劳累、妊娠、血压增高及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）。【例题】患者既往有肾小球肾炎史，病情稳定后上班工作。近日在单位体检时发现血压升高，来医院复查，证实为慢性肾小球肾炎急性发作。为迅速而有效的缓解症状，下列哪项措施最佳A.卧床休息B.低糖饮食C.利尿降压D.激素疗法E.中医疗法正确答案C答案解析高血压是病情恶化的诱因，因此控制高血压是最佳措施。五、护理措施1.饮食护理：慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的病
20、人，应限制蛋白质的摄入，宜给予优质动物蛋白。2.用药护理肾功能不全的病人在使用ACEI时要注意监测有无高血钾出现。3.其他：注意病情观察及心理护理。慢性肾小球肾炎总结1.表现：慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底改变。并发肾功能衰竭2.治疗：以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。3.护理措施：饮食护理：慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，宜给予优质动物蛋白。第四节原发性肾病综合征肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的
21、一组综合征。特点：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；水肿；高脂升高。其中两项为诊断所必需。一、临床表现1.大量蛋白尿和低蛋白血症：当肾小球滤过膜的屏障作用受损时，滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增高，导致大量蛋白尿，这是低蛋白血症的主要原因。2.水肿：往往是肾病综合征病人最明显的体征。3.高脂血症：与低白蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白代偿性增加和脂蛋白分解减弱有关。二、并发症1.感染：是常见的并发症。与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。2.血栓、栓塞：以肾静脉血栓最为多见。3.急性肾衰竭。4.蛋白尿及脂肪代谢紊乱：蛋白质营养不良，引起肌肉萎
22、缩，儿童生长发育障碍；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染。三、辅助检查1.尿液检查24小时尿蛋白定量超过3.5g。2.血液检查血浆白蛋白低于30g/L。3.肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酐升高。4.B超双肾可正常或缩小等改变。四、治疗原则（一）对症1.利尿。2.减少尿蛋白：应用ACEI抑制剂，可通过有效地控制高血压，而达到不同程度的减少蛋白的作用。（二）抑制免疫与炎症反应的治疗1.糖皮质激素（1）起始足量，如泼尼松始量为1mg/（kgd）共服812周。（2）缓慢减、撤药。（3）长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更久。肾病综合征病人对激素治疗的反应
23、可分为三种类型：“激素敏感型”（治疗812周内肾病综合征缓解）“激素依赖型”（激素减药量到一定程度即复发）“激素抵抗型”（对激素治疗无效）2.细胞毒药物：常用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或单独使用，最常用的细胞毒药物为环磷酰胺（CTX）。3.钙调神经蛋白抑制剂（环孢素）：但此药昂贵，副作用大。4.吗替麦考酚酯。五、护理措施1.饮食护理长期高蛋白饮食加重肾小球高灌压、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿、加速肾脏病变的进展：蛋白质：优质蛋白，1.0g/（kgd）；低蛋白饮食者需注意提供足够热量，不少于126147kJ（3050kc
24、al）/（kgd）；有明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠摄入；为减轻高脂血症，多食富含多不饱和脂肪酸的食物如植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦等。问题：蛋白？热量？水？脂肪酸？2.用药护理（1）使用糖皮质激素者：可有水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等，应密切观察病人的情况。（2）环磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、肝功能损害、脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大，使用时注意：合理使用静脉血管。静脉输注此类药前先用生
25、理盐水，确定针头在静脉内后方能注入药物，输完后再用1020ml生理盐水冲洗后拔针以减轻药物对局部组织的刺激。输注过程疑有或发生外渗时，立即停止注入；一旦发生血尿，应停止使用，同时检查肾功能。为减轻脱发，可在注射药物前10分钟戴冰帽，至注射完3040分钟脱下，以使头皮血管收缩，减少头皮血流灌注，有效控制药物对毛囊的作用。护理人员在配药、输注等操作时最好戴清洁的橡皮手套，以免不慎使药液沾染皮肤而影响自身健康。3.病情观察4.积极预防和治疗感染A3/A4型题患者，男性，50岁。2型糖尿病10年，近半个月发现双下肢水肿，并逐渐加重，常感乏力，头晕，遂来医院就诊，查血浆白蛋白25g/L，血清胆固醇及三酰
26、甘油升高，血肌酐、尿素氮正常，查体：血压170/110mmHg，上下肢重度可凹性水肿。诊断：肾病综合征。【例题】1.为明确诊断应做哪项检查A.尿常规B.内生肌酐清除率C.24小时尿蛋白定量D.血常规E.肾活检正确答案C答案解析根据题干描述，患者为肾病综合征，此病特点为低蛋白血症和大量蛋白尿。故选C。血常规无法检测血浆白蛋白。2.责任护士给予患者的饮食指导中，不妥的是A.蛋白质摄入量0.81.0g/（kgd）B.应尽量摄入优质动物蛋白质C.每日摄入热量3035kcal/（kgd）D.饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例为2:1.E.低盐饮食，钠盐摄入不高于2g/d正确答案D答案解析应多食富含多不饱和脂
27、肪酸的食物如植物油及鱼油。3.责任护士对患者出院前的健康教育中对预防复发极为重要的一项指导是A.遵医嘱服药B.避免劳累和感染.C.定期门诊复查D.增强抵抗力E.保持情绪乐观正确答案B答案解析感染是本病最常见的并发症，该患者应避免劳累、预防感染，故选B。肾病综合症总结1.特点：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）。2.糖皮质激素的应用（1）起始足量、共服812周。（2）缓慢减、撤药、长期维持。3.护理措施：（1）饮食护理：宜给予优质动物蛋白。（2）环磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎。第五节肾盂肾炎肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌（极少数为真菌、病毒
28、、原虫等）直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。本病好发于女性。临床上将本病分为急性或慢性两型。一、病因及发病机制（一）病因致病菌以肠道细菌大肠杆菌最多。区别：急性肾小球肾炎病因：溶血性链球菌感染。（二）发病机制1.感染途径：上行感染最常见。其次：血行、淋巴。2.易感因素：（1）尿流不畅和尿路梗阻，是最主要的易感因素。（2）尿路畸形或功能缺陷。（3）机体免疫功能低下。（4）其他：尿道口或尿道口周围的炎症病变。【例题】肾盂肾炎患者尿路感染最常见的致病菌是A.葡萄球菌B.变形杆菌C.大肠杆菌.D.副大肠杆菌E.粪链球菌正确答案C答案解析肾盂肾炎患者尿路感染最常见的致病菌是大肠杆菌。二、临床表现（一）急性肾盂肾炎：1.全身表现2.肾脏和尿路局部表现可有或无尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等尿路刺激征，常伴腰痛或肾区不适、肋脊角有压痛和（或）叩击痛。3.尿液变化外观浑浊，可见脓尿或
