1、三级综合医院评审标准考评办法医院感染管理和持续改进部分1三级综合医院评审标准考评办法医院感染管理与持续改进部分评审标准评审要点考评办法考评意见4.20.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.20.1.1 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作【C】1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入
2、医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供的有关设立医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门的文件；2.查看医院提供的相关会议记录，会议简报，院长每年至少参加1次；3.查看医院感染管理部门的人员配置资料（专业技术职称，工作年限，和各科室兼职质控人员名单）；4.查看医院提供的工作制度，工作职责，并有明确的分工与工作责任人；5.查看医院提供的工作计划、实施方案和实施情况总结。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 有对院科两级医院感染管理组织工作及
3、制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2 对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【查阅资料】（时限为2个季度）1.查看医院与临床科室提供的对相关制度、规范执行情况的检查记录；2.查看医院提供的相关会议记录，并对检查中发现的问题的处理意见、整改措施，督促整改的效果评价；3.查看医院提供的卫生行政部门检查情况通报，以及医院对通报问题整改的反馈报告。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2无重大医院感染责任事件。【现场核查】1.核查看医院提供的院科两级医院
4、感染组织机构与人员配置（专职人员按人员与床位比0.5%配备）；2.核查当地卫生行政部门提供的证明，近3年无重大医院感染责任事件发生。达到要求认定符合，反之为不符。4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【】1 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院提供的医院感染预防与控制制度、工作流程、实施办法与
5、相关培训材料。2. 查看职能科室提供的检查记录、工作总结。【访谈调查】询问医、护、技人员各2名，测试对本岗位相关制度与要求知晓情况，知晓率100%。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【查阅资料】（时限为2个年度）1. 查看医院提供的职能部门的检查、检测及评价评估报告，并对临床科室相关工作指导的记录。2. 查看院科专（兼）职人员的工作记录、督查报告、处理意见与督促整改效果报告达到要求认定符合，反之为不符
6、。【】符合“”，并持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明医院采取了有力措施，落实相关制度、规范，并实行了严格的责任追究，医院感染管理持续得到改进，取得了一定的成效。【现场核实】核查当地卫生行政部门提供的证明，近2年无重大院内感染暴发责任事件发生。达到要求认定符合，反之为不符。4.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育4.20.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【】1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。2 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3相关
7、人员掌握相关知识与技能。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 制定的医院感染管理培训计划、培训大纲。2. 医院组织相关知识与技能培训、考核的资料。【考试考核】抽取在岗医、护、技人员20名（不论职称，年龄），采取人机对话的方式，进行医院内感染相关理论知识考试， 90%合格率95%（合格分为80分）。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。【考试考核】抽取在岗医、护、技人员20名（不论职称，年龄），采取人机对话的方式，进行医院内感染相关理论知识考试，合格率为100%（合格分为80分）。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并对培训
8、效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院内感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。【考试考核】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院内感染操作技能考核，合格率为100%（合格分为90分）。达到要求认定符合，反之为不符。4.20.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.20.3.1 医院内感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【】1 医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2 有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3
9、 每年开展现患病率调查，调查方法规范。4 科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5 医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院感染管理专职人员一览表。2.医院制订的医院内感染监测计划，其中明确了目标性监测、全院综合性监测的目录/清单。3.监测设施配备清单。4.医院内感染现患率调查资料。5.科室监测项目与纪录。6.职能部门的检查纪录与监测分析报告（每季度1次）。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2 主管部门对数据来
10、源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。【现场核查】1.核查监测设施设备的状态。2.核查职能部门提供的医院内感染监测记录与分析报告。3.核查科室（抽1个）是否按照医院感染监测规范要求的全部开展监测活动。【跟踪核实】从职能部门的监测分析报告中提取1个案例，追踪数据来源、数据真实性和可靠性，评价分析结果与整改意见对临床科室所存在的问题的整改指导性与产生效果。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。【现场核查】在医院信息系统上演示，利用计算机技术对医院内
11、感染危险因素进行监测及分析，监测及分析的结果有助于调整医院内感染预防及控制决策。达到要求认定符合，反之为不符。42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【】1 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3 重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管
12、相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。2.职能部门对全院感染控制情况、感染较高风险的科室（抽2个）的风险评估报告与风险控制措施指南资料。3.相关感染率指标的统计表。4.职能部门针对预防控制一些主要部位医院感染发生所制订的相关制度、措施及实施情况报告。5.职能部门每月对各科室医院感染监测情况的检查报告，对相关监测数据的分析报告，以及对存在问题的整改效果评估。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2 主
13、管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【现场核查】抽查2个病区，核查：1.重点环节、重点人群与高危险因素管理措施落实情况。2.实施术后患者，预防下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管血管血流、皮肤软组织等预防控制感染措施的落实情况。3.核查科室相关监测数据及自查报告。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪其处理结果与整改情况。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3 医院信息系统定期对重点环节、重点人群
14、与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。【现场核查】核查相关统计数据，比较评审周期内每年每年相关数据，并进行数据来源追踪。【跟踪核实】职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪其处理结果与整改情况。达到要求认定符合，反之为不符。42033有医院感染暴发报告流程与处置预案。【】1 有医院感染暴发报告流程与处置预案。2 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院内感染的信息。3 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4 按要求上报医院感染暴发事件。5 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。【查阅资料】（时
15、限为1个年度）1.查看医院制订的医院内感染暴发报告流程与处置预案，明确医院内感染暴发报告管理责任制，院长为第一责任人。2.建立的让医务人员和医院感染管理人员及时获得医院内感染信息的方式（用相关资料说明）。3.医院内感染暴发事件上报登记表。4.相关培训资料。5.医院组织开展演练的资料。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3 有医院感染暴发报告的信息核查机制。【现场核查】从医院信息系统中，核查是否能实现医院内感染暴发事件信
16、息报告。【访谈调查】1. 询问医、护、技人员各1明，了解其对医院内感染暴发的报告流程和处置预案知晓情况，知晓率100%。2. 向当地卫生行政部门了解医院能否按时按要求进行上报。达到要求认定符合，反之为不符。【】符合“”，并1 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2 有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。【跟踪核实】职能部门提供案例说明，医院对医院内感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订，对演练和平时检查所发现的问题，及时采取了措施，督促整改。达到要求认定符合，反之为不符。4.20.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管
17、。【C】1、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2、手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。 3、医务人员手卫生知识知晓率100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1、查看医院制订的执行手卫生规范办法，明确了监督检查的责任部门与相关人员的职责、奖惩措施。2、组织培训的资料。3、手卫生设施清单。4、职能部门和科室的检查记录。【访谈调查】询问在岗医、护、技人员各1名，了解其对手卫生知识知晓率100%。达到要求认定符合，反之为不符。【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【现场核查】1、核查手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫
18、生用品等是否符合医务人员手卫生规范要求。2、抽查在岗医、护、技人员各1名，按手卫生规范观察洗手依从性。达到要求认定符合，反之为不符。【A】符合“B”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%，【现场调查】抽查在岗医、护、技人员各1名，观察洗手方法是否规范，洗手方法正确率95%（有1人不正确 不达标）。达到要求认定符合，反之为不符。4.20.5有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（）【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重
19、耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测资料。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制定的防控多重耐药菌感染的规章制度与措施。2、省级细菌耐药监测网的监测反馈报告。3、职能部门对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测资料，包括全院各科室的本底资料。4、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测资料。5、医院每月的细菌耐
20、药性监测报告。6、职能部门的检查记录。达到要求认定符合，反之为不符。【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【访谈调查】向省级细菌耐药监测网了解：1、 医院提交目标菌株的情况。2、 医院对省级细菌耐药监测网报告的反馈分析意见、改进措施。【跟踪核实】从职能部门的检查监测记录中，抽取检查中所发现的1个问题，追踪所提出的整改措施，评价其整改效果。达到要求认定符合，反之为不符。【A】符合“B”，并1、多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2
21、.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。【现场核查】1、从职能部门提供的资料中抽取MDRO检测、隔离、追踪情况，评价联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等用药指征掌握情况。2、核查微生物实验室的设备设施、技术能力是否能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。达到要求认定符合，反之为不符。4205 有多重耐药菌（）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理
22、方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院建立多部门合作机制的多重耐药菌管理实施方法与职责分工。2. 查看检验科提供的对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测的资料和耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，
23、有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【查阅资料】（时限为2个年度）1. 查看职能部门提供的每季度1次的联席会议资料和多部门协作活动记录。2. 医疗、护理、临床检验、感染控制等部门沟通协调机制的实施细则。3. 职能部门提供的预防和控制多重耐药检查记录、督办意见、调查报告，并能提供持续改进的有关材料。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。【查阅资料】（时限为3个年度）看医院提供的每季度医院编发的院感间讯上
24、公布的临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等材料。【现场核查】1. 核查临床科室（1个）、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门在多重耐药菌管理方面所采取措施的效果。2. 核实省级监测质量控制机构对其工作效果的评价。达到要求认定符合；反之为不符合。42053有预防多重耐药感染措施培训。（）【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看相关培训制度、培训计划和培训工作总结。2. 医院实施培训考核的资料。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并有相关
25、人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【访谈调查】询问临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员（各1人，共3人），了解其对多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施的知晓度，知晓率100%。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。【现场核查】核查职能部门对培训效果考核评价及追踪总结的资料，及时改进培训方式，提高培训效果。达到要求认定符合；反之为不符合。4206 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。42061有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【】1有抗菌药物合
26、理使用管理组织与制度。2有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院抗菌药物合理使用管理组织构架图。2. 抗菌药物分级管理制度。3. 相关培训和考核资料。4. 卫生行政部门的检查通报。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并1有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进改进，效果明显。【查阅资料】（时限为2个年度
27、）1. 查看医院每月公布的各科室、医师使用抗菌药物的排名情况。2. 查看职能部门的检查记录、督查报告、整改结果反馈报告。【访谈调查】询问3医师（高、中、初各1名），了解其对抗菌药物分级使用原则与授权使用相关规定的知晓度，知晓率100%。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。【现场核查】1. 使用了抗菌药物合理使用管理信息系统，用信息化手段监测抗菌药物使用情况。2. 医院定期对抗菌药物使用的整改措施的落实情况进行追踪，提高整改措施的针对性。达到要求认定符合；反之为不
28、符合。42062有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【】1有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 细菌耐药监测预警值。2. 每季度细菌耐药监测分析报告。3. 临床治疗性使用抗菌药物微生物送检率年度统计分析报告。4. 临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析报告。5. 细菌耐药监测变化趋势图。6. 前5位医院内感染
29、病原微生物名称及耐药率。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并1有上述细菌耐药监测变化趋势图。2主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。【访谈调查】询问重点部门的主要负责人（3名），了解其对近半年的前5位的医院内感染病原微生物名称及耐药率的知晓情况，知晓率为100%。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。【现场核查】核查职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测结果超预警值报告，是否采取了相应的干预措施，评价干预的效果。达到要求认定符合；反之为不符合。42063围术期抗菌药物的预防性使用规范。【】1有围手术期抗
30、菌药物的预防性使用规定并落实。2有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。3相关人员知晓并执行。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的围手术期抗菌药物预防性使用规定。2. 医院制订的I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。3. 医院制订的手术预防性抗菌药物使用管理规定。4. 相关培训资料。5. 职能部门的检查记录。达到要求认定符合；反之为不符合。【】符合“”，并1手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（附录第三节）2科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。【访谈调查】询问3名医师（高、中、初级各2名）。了解其对手术预防性使用抗菌药物的有关规定与可以使用的情形与品种
