1、住院医师规范化操作2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）项目 得分【适应征】（15分） 1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分） 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10分） 1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。 3.胸腔穿刺同意书签订。【操作方法】 1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏
2、于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分） 2.穿刺点定位：（15分） 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。 包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。 气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。 3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在
3、穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分） 5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml. 若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水
4、稀释，然后缓慢注入胸腔内。 气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6.术后处理（10分） （1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。 （2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。腹腔穿刺术【适应征】（15分） 1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2.穿刺抽液以减轻腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状。3.腹腔内注射药物治疗。4.注射一定量的空气，增加腹压，使膈肌上升，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大量出血时，人工气腹可作为一项止血措施。【禁忌症】（5分） ：（1）严重肠胀气；
5、（2）妊娠；（3）因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者；（4）躁动、不能合作或肝昏迷先兆者。【穿刺部位】应以叩诊呈实音处为准，穿刺点可选择以下三处：1. 脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm偏左或右1-2cm处。2. 左下腹部穿刺点，脐与左前上棘连线的中外1/3处。3. 侧卧位穿刺点，脐水平与腋前线或腋中线交点处。4. 仅有少量积液，尤其是包裹性分割时，必须在B超定位下穿刺。【准备工作】1 向病人说明穿刺的目的和注意事项,以解除病人的顾虑,取得其合作2 将备好的用物携至床旁，用屏风遮挡病人，协助病人排空尿液，以免穿刺时误伤膀胱。3 根据病情，安排适当的体位，如坐位或半卧位。协助病人解开上衣，松开
6、腰带，暴露腹部，背部铺好腹带，腹下部系好橡皮布及治疗巾。4 如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉博。盛腹水的容器放手适当位置。【操作步骤】 1.病人体位：患者取卧位，排空膀胱。 2.穿刺点定位： 3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺
7、针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入腹腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸腹腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查。须放液时，在针栓部接上已消毒的橡皮管，引腹水入容器中。6. 大量放液速度不可过快，液量不宜过多，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降而发生虚脱或休克。如需注射药物时，将药液注入腹腔内。腹腔穿刺放液中，应密切观察病情，如病人出现面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状，应立即停止放液，卧床休息，并予以输液等紧急措施。7
8、.穿刺完毕，拔出穿刺针后，局部碘酒、酒精消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，测量腹围，束紧腹带，协助病人平卧。如果用切口穿刺放液。完毕后应协助医生缝合切口，再次消毒局部后用纱布覆盖切口，并用胶布固定，测量腹围，束紧腹带。整理用物，并详细记录腥腹水量、性质、颜色，及时送检。【注意事项】1 严格招待无菌技术操作规程,防止感染。2 穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。3 勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘1cm处穿刺。4 少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧臣于拟穿刺侧35分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向
9、外牵拉，然后穿刺，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢。5 大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。血性腹水留取标本后应停止放液。6 腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。7 术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。8 大量放液者，应卧床休息812小时，并密切观察病情变化。9 有粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包囊虫病、动脉瘤者应慎行或禁忌腹腔穿刺单人心肺复苏步骤 (1)判断意识； (2)如无反应，立即呼救； (3)仰卧位，置于地面或硬板上； (4)开放气道，清理口
10、腔异物； (5)判断有无呼吸； (6)如无呼吸，立即口对口吹气2次； (7)保持头后仰，另一手检查颈动脉有无搏动； (8)如有脉搏，可仅做口对口人工呼吸； (9)如无脉搏，立即进行胸外心脏按压； (10)每按压15次，口对口吹气2次，然后重新定位，再按压15次，如此反复进行； (11)心肺复苏开始1分钟，或者连续操作四个循环后，检查一次呼吸和脉搏、瞳孔变化， 以后每进行45分钟检查一次，每次不超过5秒钟。 (12)如用担架搬运病人或者是在救护车上进行心肺复苏，应不间断地进行，必须间断时 ，时间不超过510秒。 双人心肺复苏步骤 基本上与单人心肺复苏术步骤相同； 两人动作必须协调配合，一人按压，
11、一人吹气，以5：1比率进行；做口对口人工呼吸 者，负责开放气道，观察瞳孔，触摸颈动脉搏动。 施行心肺复苏的人可分别站在（或跪在）病人的左侧和右侧，便于交替进行人工呼吸 和心脏按压。受到条件的限制，也可站（跪）在同侧。 做心脏按压和人工呼吸者交换位置，互换操作，中断时间不能超过5秒钟。 心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 心肺复苏术的要点 发现心跳、呼吸停止，立即进行心肺复苏术，以挽救生命。 心肺复苏术包括口对口人工呼吸和胸外心脏按压。 口对口人工呼吸的操作要点：头后仰，打开气道，捏住鼻孔，封住
12、口唇，深吸一口气 后，向口腔内吹气，每分钟1214次。 胸外心脏按压的操作要点：在胸骨中下1/3交界处垂直下压34厘米，每分钟100次左右。 单人徒手心肺复苏术，胸外心脏按压与人工呼吸按15：2进行；双人心肺复苏按5：1进行。 婴幼儿心肺复苏手法要点 判断意识：叩击足底部，捏掐合谷处（手背部拇指和食指之间的地方。） 口对口鼻人工呼吸：使婴幼儿头部轻轻后仰，畅通呼吸道，但不可使头部过度后仰， 吹气时将婴儿口鼻包紧，吹气频率每分钟20次。 检查脉搏的搏动，判断有无心跳。婴儿检查肱动脉搏动，肱动脉位于上臂内侧，肘、 肩之间。 胸外心脏按压方法： 定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手
13、手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿2.53.5厘米，婴儿1.52.5厘米。 按压频率：每分钟100次。D(dangerous)：检查现场是否安全R：检查伤员情况A（airway）：保持呼吸顺畅B（breathing）：口对口人工呼吸C（circulation）：建立有效的人工循环D 检查现场是否安全在发现伤员后应先检查现场是否安全。若安全，可当场进行急救；若不安全，须将伤员转移后进行急救。R 检查伤员情况在安全的场地，应先检查伤员是否丧失意识、自主呼吸、心跳。检查意识的方法：轻拍重呼，轻拍伤员肩膀，大声呼喊伤员。检查呼吸方法：一听二看三感觉，将
14、一只耳朵放在伤员口鼻附近，听伤员是否有呼吸声音，看伤员胸廓有无起伏，感觉脸颊附近是否有空气流动。检查心跳方法：检查颈动脉的搏动，颈动脉在喉结下两公分处。A保持呼吸顺畅昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。B口对口人工呼吸在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口 (或鼻 )内吹 气 , 然后放松鼻孔(或口唇)，照此
15、每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。在口对口人工呼吸时要用呼吸膜防止患者体内细菌传播，在没有呼吸膜保护的情况下急救员可以不进行人工呼吸。若伤员口中有异物，硬是伤员面朝一侧（左右皆可），将异物取出。若异物过多，可进行口对鼻人工呼吸。即用口包住伤员鼻子，进行人工呼吸。C建立有效的人工循环检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。如果患者停止心跳，抢救者应按压伤员胸骨下1/2处。如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血
16、液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。急救员应跪在伤员躯干的一侧，两腿稍微分开，重心前移，之后选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌掌跟放在胸骨下1/2，再将左手放在右手上，十指交错，握紧右手。按压时不可屈肘。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨下1/2处，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30
17、次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。二人心肺复苏方法：当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。）此外在进行心肺复苏前应先将伤员恢复仰卧姿势，恢复时应注意保护伤员的脊柱。先将伤员的两腿按仰卧姿势放好，再用一手托住伤员颈部，另一只手翻动伤员躯干。若伤员患有心脏疾病（非心血管疾病），不可进行胸外心脏按压。CPR操作顺序的变化：A-B-C C-A-B2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸2005（旧）：A-B-C 即
18、：A开放气道B人工呼吸C胸外按压注意事项1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，
19、以免引起内脏损伤。2005年底美国心脏学会（AHA）发布了新版CPR急救指南，与旧版指南相比，主要就是按压与呼吸的频次由15：2调整为30：2.心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自
20、主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。骨髓穿刺操作步骤1、 告知患者及家属，签骨穿同意书，注意凝血五项的结果并汇报，说明无禁忌症。2、 准备物品：骨髓穿刺包、无菌手套、消毒液（安尔碘）、棉枝（未开包装）、麻药（利多卡因）、推片、玻片、指尖血糖针头、医疗垃圾桶、锐器箱，物品一定要放在治疗车，位置不够可准备2台治疗车。3、 叫患者到治疗室，治疗室应准备急救车、氧气
21、筒，治疗床准备被子。4、 洗手（注意不能戴手表、戒指，如穿长袖白大衣需扎好袖口）、戴口罩、帽子（注意不能露出头发）。5、 确定穿刺部位（髂前上棘或髂后上棘，髂前上棘穿刺点为髂前上棘顶端往后约1-2cm，髂后上棘穿刺点为脊柱两旁臀部上方突出的骨性标志，约相当于第5腰椎的水平），摆好患者体位（髂前仰卧，髂后侧卧或俯卧），用龙胆紫标记。6、 消毒：注意无菌观念、消毒顺序及范围（以穿刺点为中心，从里到外消毒2次，范围15cm，注意棉签不要碰瓶口，1次放2支，垂直进垂直出，浸泡2/3棉签。）7、 戴无菌手套，注意手套打开后不要接触其他物品，戴手套时应离开其他物品，避免污染。8、 由旁人协助打开骨穿包，铺
22、无菌洞巾。打开骨穿包前要先看有效日期，报告是否在有效期内。9、 麻醉：5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉（先在皮内注射形成一直径0.51cm的皮丘，然后垂直进针，直到骨膜，边进针边注药，并以穿刺点为中心，多点麻醉其周围的骨膜）。拔针后，局部轻轻按摩片刻。注意安瓿局部消毒，砂轮应消毒，用无菌纱布包住安瓿再掰开。10. 将穿刺针套上针芯，调整固定器离针尖约1.5-2cm，检查骨穿针是否干燥、通畅。11. 进针：左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面垂直刺入（可用无菌方纱包住末端），当针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针并向前推进（注意手腕用力），缓缓
23、刺入骨质，待穿刺阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。穿刺过程注意观察病人反应。12. 抽吸骨髓：拔出穿刺针芯，接上10ml干燥的无菌注射器，用适当力量抽取骨髓液0.1-0.2ml进行涂片。如需做骨髓液细菌培养或骨髓细胞免疫分型，则应先留取涂片标本后再抽取适量做骨髓液细菌培养或骨髓细胞免疫分型检测（一般2-3ml）。抽取时患者多觉尖锐酸痛。操作过程多与病人交流，注意患者反应。13. 推片：将骨髓液滴在载玻片上，用推片沾取少许（绿豆大小）骨髓液置于玻片的一端，推片与玻片呈30-45度角匀速缓慢移向玻片的另一端，使骨髓滴在玻片上形成均匀的血膜，制片至少6-10张（注意：推片的边缘
24、必须平整光滑；骨髓置玻片上后应立即涂片，否则凝固影响阅片效果；好的涂片应该有头、有体、有尾；涂片必须厚薄适当，分布均匀，推片与玻片夹角过大，血膜厚，夹角过小，血膜薄；推片速度过快，涂片过厚，速度过慢，涂片太薄）。14. 拔穿刺针：骨髓液抽取完毕，重新插入针芯（动作要慢、轻），将整个穿刺针拔出。15. 包扎穿刺点：拔针后，无菌纱布覆盖穿刺针孔，按压1-2min后，消毒穿刺点，盖以无菌敷贴或敷以消毒纱布，胶布固定。16. 交待患者保持穿刺点干燥24h。17. 外周血细胞涂片：多选用无名指，局部酒精消毒，干燥后或无菌棉枝抹干，用指尖血糖针头穿刺，挤出第一滴血，无菌棉枝拭去，用第二滴血行涂片，制作3张
25、左右。18. 注意医疗废物的处理。19. 摆好骨髓及外周血涂片，与检查单一起送检。20. 提问：骨穿的适应症、禁忌症、注意事项、并发症，骨髓干抽的原因及如何处理。21. 适应症和禁忌症1.确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病：这类疾病多数具有特征性细胞形态学改变，骨髓检查有决定性诊断作用。如各类白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、骨转移癌等及再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、典型的缺铁性贫血等。此外，发现某些特殊细胞，如结核性多核巨细胞、霍奇金病细胞或某些寄生虫如疟原虫、黑热病小体等，也可据此确诊。2.辅助诊断某些造血系统疾病：这类疾病多是以骨髓造血功能改变为主，骨髓检查结果尚需要结合其他临床资
26、料综合分析后才能做出诊断。如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合症等。3.作为鉴别诊断的应用：临床遇有原因不明的发热、淋巴结、肝或脾肿大、骨痛或关节痛等时，骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统疾病所引起。由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病，骨髓检查应列为禁忌。22.注意事项：1.做出血和凝血检查。2.术后3天避免接触水腰穿检查一、腰穿的适应症： 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰
27、椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。腰穿主要有以下目的：1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅；2、留取脑脊液送检验：常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等；3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液；4、鞘内注射（打药）。二、腰穿的禁忌症：1. 腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患2. 颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌症3. 出血倾向4. 枕骨大孔区和椎管内的占位病变5. 处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者. 6. 对麻醉药过敏者.三、腰穿的操作方法及程序：1. 腰穿前必需对患者的病情进行详细和
28、全面的分析和检查,包括CT和/或MRI在内的所有必需的检查,并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施.2. 腰穿前应和家属和/或患者详细解释腰穿的目的、必要性、以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果. 并争得家属和/或患者的同意并签定知情同意书后方可进行. 3.具体实施: 患者采取去枕侧卧位，屈颈,屈髋,屈膝,双手抱膝,尽量使腰椎呈弓形后突,旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直,双腿和双膝平行对齐,检查床不宜过软,以保证脊柱正直,不弯曲. 联接双侧髂嵴最高处作一直线,其与脊柱中线的相交点为腰4的棘突标志点,其与头端腰3棘突的中点为腰3、4的椎间隙,可用手触及,此处为常规腰
29、穿的穿刺点.再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、非常规脑脊液标本检查需用物品等齐全无误. 准备工作完善和穿刺点选定后,腰穿方可在助手协助下由术者实施.术者或助手先使用 0.75%碘酊等消毒剂为腰穿局部皮肤消毒,必要时需先清洁局部皮肤.然后术者戴无菌手套, 以穿刺点为中心铺上洞巾. 于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉. 再次核实穿刺点正确无误后, 用非利手固定穿刺点的局部皮肤; 利手取腰椎穿刺针,持穿刺针于穿刺点中心垂直刺入皮下，然后略向头部倾斜，继续缓慢深刺进针,当刺入韧带时可感到一定阻力,继续深刺,于一般正常体型和体重成年人,在进针总长度约4-5cm时，会有突破硬膜并随之出现的阻力突然降
30、低的感觉，这提示穿刺针已进入蛛网膜下腔.这时拔出针芯，在助手协助下,立即接上压力表,可见脑脊液流入压力表的联接管中.然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置,此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动,这表明腰穿成功.这时读取的压力值为腰穿的初始压.若压力不高时,可拔开压力表的连接管,按临床需要留取一定量的脑脊液.随后再接上压力表,测定腰穿的终末压. 取掉压力表,插上针芯，拔出穿刺针.若压力过高时,应立即迅速将穿刺针和与之联接的压力表及连接管一起拔出,取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验.拔出穿刺针后,用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后,用纱布覆盖和胶布固定.嘱
31、患者术后去枕平卧4-6h.并应定时对患者观察和予以相应的检查,发现问题及时处理.四、腰穿的注意事项：1. 正常成人的脊髓下缘多终止于腰1锥体的下缘, 少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低,最佳腰椎穿刺点为腰3、4的间隙,当该间隙穿刺不能进行时,应尽量在较低的腰椎间隙进行.2. 诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作. 诊断性腰穿同时应采取血标本作相应的细胞和化学等成分的检查,旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时,用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础.1. 腰穿不是绝对安全的,术者应熟识腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防.最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征,其他还可见的并发症有: 腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重,主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变,还可见于多发硬化,以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出. 另
