1、淮北市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案2011年淮北市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、2011年“医疗质量万里行”活动方案和省卫生厅关于在全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知及2011年淮北市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知要求，特制定本实施方案。一、指导思想以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药
2、物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物
3、临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、活动范围全院各临床科室及相关部门。四、组织管理院医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会共同负责落实卫生部、省卫生厅、市卫生局制定的各项工作措施及本方案工作要求，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各临床科室负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。五、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。各科室要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，认真执行抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院药事管理与
4、药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，具体负责我院抗菌药物临床应用管理工作。临床科室负责人与医院签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。抗菌药物合理应用情况作为综合目标考核以及医务人员晋升、评先、评优的重要指标，并纳入科主任评聘和临床重点专科建设的指标体系。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。院药事管理与药物治疗学委员会负责对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：门诊抗菌药物处方比例，抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种。医务处，感染办负责住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。（三）建立完善抗菌
5、药物临床应用技术支撑体系。我院成立抗菌药物临床专项治理工作专家组，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。临床医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；院感染办和医务处负责抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，明确的限制使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物临床应用程序，并监督执行。（五）加强抗菌药物购用管理。院药事管理和药物治疗学委员会对我院抗菌药物目录进行全面梳
6、理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量（不超过50种），同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。药剂科应将抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的类别、通用名称、剂型和规格）于7月1日前向市卫生局和省卫生厅申请备案。因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以
7、启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请（见附件），说明申请购入抗菌药物通用名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加，并在调整后半月内报市卫生局和省卫生厅备案。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过
8、30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测；分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，
9、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；按照要求向全国和安徽省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构抗菌药物管理工作组对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽
10、查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次及以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的抗菌药物处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）充分发挥我省抗菌药物临床应用监测网作用。承担省抗菌药物临床应用监测网的日常监
11、测与管理工作，与全国抗菌药物临床应用监测网互联互通，定期公布我院抗菌药物临床应用情况，在卫生局领导下督促和指导全院医疗机构合理应用抗菌药物。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。根据抗菌药物监测情况对全院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师
12、执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。六、活动方式（一）自查自纠。各科室应认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。（二）督导检查。院医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会组织开展抗菌药物临床应用专项检查；部分科室实施重点抽查。按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题按有关规定处理。（三）迎接检查。2011年8月10月，市卫生局将结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，在全市范围内组织开展医疗机
13、构抗菌药物临床应用专项检查。同时各科室要做好迎接卫生部，省卫生厅组织的全省专项督查及重点抽查和飞行检查。（四）总结交流。2011年11月20日前，各科室要做好专项治理工作总结，并报院部备案，医院将本院抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送卫生局备案。七、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施
14、保障活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。院医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会要结合我院抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理
15、相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。附件：安徽省医疗机构抗菌药物采购申请表安徽省医疗机构抗菌药物采购申请表医疗机构名称： 年 月 日类别通用名称剂型、规格是否医保用药范围 职工医保 居民医保 特种病医保 新农合 其他院内是否有同类药品申请采购理由 医疗机构负责人（签章） 年 月 日医疗机构意见市卫生局意见省卫生厅意见 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章）年 月 日 （盖章）注：本申请表仅适用于淮北市医疗机构申请采购本机构抗菌药物采购目录外需采购的抗菌药物。
