1、01节口外外科基本技术口外：外科基本技术第1xx外科基本技术1、大纲：总论麻醉（阻滞、浸润）拔牙感染创伤肿瘤唾液腺关节神经病唇腭裂整复2、外科基本技术6大块：病史临床检查辅助检查消毒和灭菌手术基本操作创口处理一、病史3、入院记录：入院后24小内完成4、死亡记录：死亡后24小内完成5、患者主诉：部位症状时间程度过敏史（临床上必须问）二、临床检查（5大类）6、口腔检查3部分：口腔前庭检查：牙龈边缘蓝黑色线状色素沉着（铅、汞中度）咬合检查：正常：患者自身的示、中、无名3指并拢，三指末节能放在上下牙之间，固有口腔及口咽检查：双手合诊：一手托着下颌，一手指深入舌下，从后向前模（防止把下颌下腺导管的结石推
2、向深部，此方法检查口底、颌下）双指合诊：一手的大拇指、食指捏唇、颊、舌，从后向前开口受限（分四度）：轻度：2横指（22.5cm）中度：1横指（12cm）重度：1cm以内完全张不卡7、颌面部检查：表情意识：检查是否有颅脑损伤，通过查看瞳孔变化、对光反射鼻子、耳朵：是否有脑脊液鼻漏、耳漏，鼻漏：颅前窝骨折，耳漏：颅中窝骨折病变部位和性质：部位、深度、形态、范围、大小、有无移动感、有无波动感，有无捻发音（皮下气肿，皮下有气，就有捻发音）语音检查：腭裂腭裂语音，舌根部肿块含橄榄音，动静脉畸形吹风样杂音，颞下颌关节紊乱张口闭口有弹响8、颈部检查：一般检查：外形、轮廓颜色淋巴结检查：数目、大小、部位、硬度
3、、活动度、是否有压痛等。方法：医生在患者右前方，让患者取坐位，头低偏患侧，医生检查顺序，由后向前：枕、耳后、耳前、腮腺、颊、下颌下、颏下约3.74.5cm，大于5cm：张口过大，4060mm9、颞下颌关节检查：耳屏前们诊法：外形、活动度咀嚼肌的检查下颌运动检查咬合关系检查颞肌：起源于颞骨、颞深筋膜，经过颧弓的深方（内侧面），终于下颌骨的喙突的前缘，翼外肌：起源于关节翼肌窝，止于蝶骨大翼外侧面，横着来的蝶骨大翼外侧面：上颌结节后上方，能摸到翼内肌：起源于下颌角内侧面的翼肌粗隆，斜向前上方，止于蝶骨大翼内侧面（约鼻根处）上颌结节、腭骨锥突，在下颌升支后缘内侧能摸到10、唾液腺检查：一般检查腮腺（三
4、指平触、禁忌提拉）下颌下腺（双手合诊）唇、颊、舌（双指合诊，俗称：捏诊）。腮腺筋膜：来源于颈深筋膜浅层，是颈部筋膜延伸到腮腺里来了，内侧筋膜把腮腺分割成了很多间隔小叶。化脓性腮腺炎，无波动感，因为脓都局限在小叶里，脓被隔开了分泌功能检查：定性检查：给患者酸性食物，望梅止渴的原理，1、有多量唾液分泌，说明唾液腺正常2、如果从导管口流进口腔的唾液量少，且腺体肿大，说明导管让结石堵了，3、如果腮腺无变化、导管口无红肿，流的唾液还少甚至没有，说明唾液腺功能丧失定量检查：正常每天唾液量：10001500ml其中90%=腮腺（22%30%）+下颌下腺（60%65%），舌下腺7%8%基础分泌率：每分钟分泌唾
5、液0.5ml那些疾病唾液分泌增加？急性口炎（溃疡时，小孩儿流口水），原发性疱疹、重金属中毒（排泄作用，人体分泌唾液增加，达到的排泄作用，排汗）那些疾病唾液分泌减少？腺体慢性炎症舍格伦综合症导管堵了三、辅助检查（2大类）12、病理学检查4种方法：1、穿刺检查：适用于深部囊性包块脓肿8号9号针穿刺出脓液血管性疾病（血管瘤、静脉畸形）7号针穿刺出血液舌下腺囊肿蛋清样粘液唾液腺肿瘤、某些深部肿瘤的肿瘤细胞性检查6号针穿刺出肿瘤细胞，这种方法称为：“细针吸取活检”什么东西不能穿？结核（形成窦道）颈动脉体瘤（动脉的）血压大，容易血喷唾液腺肿瘤只能细针吸取活检，不能切，因为容易肿瘤细胞种植，所以手术前不打开
6、包膜3、活体组织检查（活检）：是病理检查的最终诊断方法。切取活检组织的部位是：肿瘤边缘与正常组织交界处1厘米，白斑诊断方法有4种：临时性诊断：眼见口内长有白色斑块肯定性诊断：去除刺激3个月，还有白色斑块简易诊断恶变方法：甲苯胺蓝染色明确诊断恶变方法：活检（最终确诊）4、手术探查13、影像学检查7种方法：超声检查：判断肿瘤的性质（边界不清可能恶性，钙化点（结石）可能恶变），主要用于唾液腺、下颌下、颈部肿块的检查，检查是囊性还是实性，超声检查软组织，优点：无痛、无创、动态影像（B超），软组织分辨率强，不能用于检查硬组织，彩超用于检查转移皮瓣的血供（血液流动）根管冲洗27号针（2.7mm）2、涂片检
7、查：取出脓、分泌物涂抹到玻璃片上，然后细菌培养，用来选择抗生素X线：用于检查硬组织，透视功能的小儿和危重患者磁共振成像（MRI）：利用强大的磁场，吸附H+离子，让H+离子朝片子的方向移动，产生图像，H+离子密集的地方，图像白，不密集的黑，与X线恰好相反，人体软组织中，水最多，水中H+离子最多，所以对软组织分辨率高，多用于颅内、舌根部检查数字减影血管造影（DSA）：减影技术，减去的是骨骼和软组织的影响，只留下血管的影响，方法：造影剂打入血管，造影剂顺着血管流动进入肿瘤，适合血管丰富的肿物，能看到血管分布的情况，缺点：边界看不清放射性核素检查：Tc99m（锝99）颌骨恶性肿瘤，I131，I125（
8、首选）甲状腺检查唾液腺核素唾液腺分泌量核素计算机体层投影（ETC）：CT+核素，四维影像四、消毒灭菌14、手术室空气消毒：每日1次紫外线电子灭菌灯化学药剂蒸汽药剂是：甲醛（致癌），或乙醇（酒精）15、器械消毒：1、高压蒸汽灭菌：又称：湿热灭菌，用途：布类、纱布、棉花、橡胶2、干热灭菌法：用途：金属、玻璃、陶瓷、明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡、各种粉（重点），不能用于布类消毒，160度120分钟，170度90分钟，180度60分钟，190度包布的3、煮沸消毒法：水滚开始计算：1520分钟，乙肝病毒需水滚后30分钟以上，缺点：可使刀刃受损4、化学消毒法：乙醇：性能最差，所以是皮肤消毒剂，用75%
9、的酒精浸泡30分钟的器械，不能进入皮肤以内的组织，原理是：75%的酒精缓慢渗入细菌的细胞核，破坏细胞核，达到杀死细菌的目的。但90%的酒精，遇到细菌，细菌的细胞膜上有大量的蛋白质，蛋白质遇到90%的酒精，马上变性，形成致密的壳，酒精反而不能进入细菌的细胞内，不能破坏细胞核，无法杀死细菌碘伏：既能消毒皮肤，又能消毒器械甲醛：用10%甲醛溶液浸泡器械60120分钟，用时，要用蒸馏水冲洗残留药液含氯消毒剂：需要每天新鲜配置，过氧乙酸5、特殊器械消毒：显微镜套个塑料袋（屏障覆盖技术）20、手术区消毒：1、常用消毒药物：碘酊：口内1%皮肤2%头皮3%，缺点：使消毒区着色，着色后需要用酒精脱色，因为碘溶于
10、酒精12分钟，不包布的6分钟戊二醛：无色无刺激，腐蚀性小，但能腐蚀光纤头，2%碱性戊二醛杀乙肝病毒要1530分钟而不溶于水，所以使用麻烦，临床通常使用0.5%的碘伏，哪里都可以用氯已定：黏膜0.1%皮肤0.5%口内创口（拔牙创口）含漱消毒0.05012%75%乙醇：最常用2、消毒方法：非感染创口（无菌创口或污染创口）：从中心到四周感染创口：从四周到中心，溃疡就是感染创口3、消毒范围：头颈部消毒到术区外10cm，四肢20cm4、无菌巾铺盖法：xx：拔牙，适用于门诊小手术三角巾：适用于鼻、唇、颊危险三角区域的手术四边形巾：适用于腮腺区、下颌下区、颈部五、手术基本操作21、手术基本操作6大步骤：切开
11、止血解剖分离打结缝合引流22、切开：切口设计：与重要结构平行，例如：腮腺导管、血管、神经切口位置：一般距离下颌下缘1.5cm，因为面神经下颌缘支距离下颌下缘0.31.4cm之间，切口部位原则：隐蔽且与皮纹方向一致，所以通常选在头发内，活检切口和再次手术的切口要一致，避免多患者多挨刀皮肤、筋膜、肌肉需要逐层切开，不要一刀切切口标记：亚甲蓝划线标记，刀垂直进入，45o移动，刀垂直出，切口两侧逐层分开，不要来回割，避免创缘不齐手术用刀：肿瘤先用钢刀切开皮肤，深层组织用电刀、光刀面部整复手术钢刀电刀、光刀温度高，鞭痕大，出血少，切口周围无残留肿瘤细胞患者体位：颈部手术，要垫肩，头自然后仰，术区凸出（如
12、：气管切开、颌下区手术、腮腺手术）23、止血：大面积渗血：温热盐水纱布压迫局限性出血又找不到出血点：荷包缝合基底移动性差的组织：填塞骨髓腔出血：骨蜡窦腔出血：如：静脉窦，碘仿纱条填塞压迫止血，填塞止血多用于开放性、洞穿性止血急性动脉出血：指压知名动脉近心端2、钳夹止血：手术中最常用的止血方法，适用于表浅小血管，钳夹住血管断端，等待断端血液凝结成血栓（粘稠状）3、结扎止血：最可靠的止血方法，适用于大血管，肉眼要看到大血管的断端，且在无菌环境下进行，钳如果是脓肿切口，则要距离下颌下缘2cm，因为脓里有细菌，流过切口，会感染切口附近的神经切口长度：要够长，能充分显露肿瘤为宜，形状：弧形，S形1、压迫
13、止血：借用外部压力，使微小血管管腔闭塞，血液沉积、凝固，达到止血目的夹大血管，然后结扎，血就不流了，大血管结扎2次，每次打3重结，留线头要长，肌肉结扎：缝扎5、电刀止血：表浅小血管，拿电刀烫一下4、药物止血：局部：药粉撒在创面全身止血：药物打到血管里，一般用于术后预防渗血6、低温止血：喷冷冻剂，低温，32oC7、降压止血：心血管患者禁用24、解剖分离术：首先解剖知识要专业锐性分离：必须直视下进行，拿着刀沿着边给切开，所以对组织损害小，适用于：切瘢痕、精细切开钝性分离：不须直视下进行，拿止血钳，夹着包膜给撕开，所以对组织损害大注意事项：切开的创口，要用盐水纱布覆盖，保护创面，避免在空气中长时间暴
14、露25、打结：一般打方结，又称：外科结，口内三重结，留线头1mm组织内，留线头1mm皮肤黏膜留线头5mm（便于剪除）重要结构（血管、肌肉）容易脱落，所以用粗线结扎，留线头34mm线头留的越短，组织反映越小26、缝合：1、原则：彻底止血由深到浅分层对位缝合2、要求：切口两侧组织接触好，然后正确对位，各层次分别缝合两侧组织等量、对称、避免无效腔无xx缝合拉着游离侧到固定侧缝合针尖垂直皮肤进针，防止缝合后切口内卷或外翻针距、边距合理整复：针距35mm、边距23mm颈部：针距5mm、边距3mm舌头：针距5mm、边距3mm缝合时不能夹杂其他组织缝合后松紧要合适功能部位避免过长的直线缝合3、缝合的基本方法
15、：原位缝合：又称：单纯缝合，分为间断缝合（一针系一下，优点：一针松了，不影响其他缺点：慢）和连续缝合（像穿鞋带一样，优点：快，缺点：一针松了，就全松了）外翻缝合：又称：褥式缝合：选择根据：要求和血供方向一致皮内缝合：瘢痕最小张力缝合：潜性分离：硬腭，先把腭骨表面的皮切开，然后把皮和剥离骨，最后把皮拉在一起缝合辅助减张法：胶布把创口贴上附加切口：目的：关闭手术创口，主要用于腭裂、腭穿孔特殊缝合：三角形皮瓣尖端缝合法：三角形尖端90o，可尖端缝合，三角形尖端90o，三角形皮瓣尖端缝合法两侧创缘厚薄不均匀时：厚的缝的少而薄，薄的缝的多而厚27、引流：1、引流原则：通畅彻底对组织损伤最小顺应解剖和生理
16、要求确定病原菌2、什么时候引流？有液体的时候什么时候有液体？感染创口、污染创口需引流，但无菌创口一般不需要选用的线粗细合适：一般3种：1-0的，3-0的，1号线舌头用4号线有死腔的创口：有死腔就有血，有血就有感染。止血不全的创口、凝血功能障碍的患者。无菌且浅小伤口，无需引流，清创缝合即可3、引流分类：被动引流：靠纱条引流或重力引流，就叫被动引流主动引流：靠机器吸，所以叫：负压封闭式引流，通常用于颈部大手术治疗性引流预防性引流4、常用引流物片：用于口内、口外的小伤口条：脓腔：用油纱条引流，能刺激肉芽组织生长重度或混合感染的创口（例如:干槽症）：用碘仿纱条管：既有引流作用，又有冲洗作用，适合多间隙
17、感染，贯通引流，为减少刺激，半管引流负压：负压引流又名：闭式引流，患者感觉最舒服的引流方式，也更利于创口愈合的方引流式，常用于：颈淋巴结清扫术、腮腺摘除术，下颌骨切除术5、引流时间：污染创口：2448小时后去除脓腔、无效腔：脓液及渗出液完全没有了才能去除感染创口：无脓液流出的48小时后，才能去除6、引流部位：引流片要放在创口深处，重力低位7、引流物固定：缝扎固定六、创口处理28、医生连续做多台手术时或给患者换药时原则：先做无菌手术、次做污染手术、最后做感染手术。29、创口愈合过程：局部炎症反应细胞增殖结缔组织形成伤口收缩伤口改建。负压引流：创口密闭才有负压，这是原理，24小时内引流量少于203
18、0ml，就可以去除了30、伤口愈合分期：一期愈合：经过缝合的创口，710天内痊愈二期愈合：未经缝合的创口，需肉芽组织增生周围上皮爬行覆盖愈合（拔牙创是二期）31、拔牙创愈合过程：拔牙窝充满血，血块激化纤维增生肉芽代替纤维骨组织代替纤维32、创口分3类：无菌创口：没有细菌（化学药物灼伤、损伤，早期灼伤，手术创口都是无菌创口）污染创口：有细菌没化脓（和口鼻腔相通的创口都是污染创口）感染创口：有细菌有化脓无菌创口、污染创口消毒时，从里向外擦拭感染创口从外向内。33、无菌创口处理：严密缝合，可以放引流，引流放2448小时一般不打开敷料观察，也不要要更换敷料，以免污染，同样不要大量应用抗生素面部的缝合口
19、需：早期暴露，早期拆线（面5颈7光刀14），不能结痂，因为痂下面是脓34、污染创口处理：早期清创缝合，并防止引流物，防止污染创口变成感染创口，引流放2448小时一般不打开敷料观察，除非有化脓倾向面部缝合口需：早期暴露预防感染，通常应用抗生素，如：破伤风35、感染创口处理：不早期缝合伤口，但要湿敷伤口，感染控制后，可以缝合感染创口覆盖敷料，可一天换2次药有肉芽的或有大量脓性分泌物的伤口用生理盐水纱布湿敷抗生素、消毒剂冲洗脓腔换药36、包扎作用：防止骨折端移位减少创口、减少出血保护创口保湿、止痛防止唾液外流（腮腺包扎：十字加压包扎）37、包扎注意事项：腮腺包扎：十字加压包扎，以免发生唾液腺瘘早期拆线（面5颈7光刀14），口内拆线710天，腭裂拆线：10天以上早期就放引流物：无脓液流出的48小时后，才能去除引流物感染伤口经过处理缝合者（例：颌骨骨髓炎），不宜过早拆线，7天后拆线
