1、安全生产标准化表格汇编安全标准化基础表格汇编2010年12月目录一、安全生产方针与目标 41. 安全生产方针审查记录表 52. 安全生产目标与指标实现检查记录 6二、安全生产法律法规与其他要求 73. 安全意识提升计划跟踪记录 84. 员工安全意识抽样调查表 95. 档 案 室 资 料 借 阅 台 帐 106. 法律法规与其他要求和制度变化台帐 11三、安全生产组织保障 127. 安全生产规章制度评审表 138. 安全生产责任制评审与修订登记台帐 149. 安全生产会议纪要 1510. 文件资料记录档案归档台帐 1611. 外部安全投诉记录台帐 1712. 供应商基本情况表 1813. 合格供
2、应商审批表 1914. 合格承包商审批表 2015. 承包商服务过程检查记录 2116. 安全认可与奖励审批表 22四、风险管理 2317. 危险源辨识关键任务清单 2418. 岗位工作任务风险单 2519. 关键任务作业指导书清单 2620. 任务观察记录表 27五、安全教育与培训 2921. 三级安全教育登记卡 3022. 员工安全学习培训记录 3123. 员工安全学习培训签到表 32六、生产工艺系统安全管理 3324. 供配电系统巡检记录表 3425. 空气压缩机日常检查及运行记录 35七、设备设施安全管理 3626. 设备安装、调试、验收记录表 3827. 设备故障（缺陷）记录表 39
3、28. 设备报废申请单 4029. 设备润滑记录表 4130. 设备设施检查维修记录 4231. 设备设施维护保养记录 4332. 设备异常情况登记表 44八、作业现场安全管理 4633. 爆 破 记 录 表 4934. 爆破器材领取记录 5035. 爆破器材退库记录 5136. 交 接 班 记 录 5237. 劳动防护用品领用登记表 5338. 员工职业卫生监护档案 5439. 职业健康安全检查表 55九、安全投入与工伤保险 5640. 安全投入费用计划表 57十、检 查、处理与应急 5941. 安全巡检自查自纠记录 6142. 安全隐患整改通知单 6243. 安全隐患整改治理情况台帐 63
4、44. 班组安全生产常规检查表 6445. 矿山安全生产日志 6546. 纠正与预防措施实施记录 6647. 纠正与预防措施实施跟踪表 6748. 应急救援系统评审表 68十一、事故、事件报告与调查 6949. 事故、事件报告登记表 7050. 事故、事件调查报告书 7151. 事故、事件统计台帐（含工余） 72十二、绩效测量与评价 7352. 安全绩效监测内容与计划表 74一、安全生产方针与目标安全生产方针审查记录表会议地点矿山办公室会议时间2010.12.03主持人罗红会参 加 会 议 人 员 情 况姓 名职 务姓 名职 务姓 名职 务罗红会主要负责人刘曼群安全管理员张继刚爆破员母大刚爆破
5、员黄安刚挖机工审查意见经过大家审查，确定我矿安全生产方针：“安全第一，预防为主，综合治理，全员参与，持续改进”安全生产领导小组意 见同意 签字： 罗红会 日期：2010 年 12月 03日矿山负责人 意 见同意 签字： 罗红会 日期：2010 年 12月 04日备 注安全生产目标与指标实现检查记录部门名称：安全生产领导小组 部门负责人：罗红会指标年度半年检 查 人罗红会检查时间2011年05月28 日预 期 指 标指 标 实 现杜绝车辆、机械事故、放炮、火灾、环境污染等重大事故未发生重大事故事故损失控制在万元产值小于10元未发生事故，未造成经济损失百万工时伤害率小于20和百万工时死亡率为0未发
6、生伤亡事故隐患整改率为100%达到80%检 查评 价二、安全生产法律法规与其他要求安全意识提升计划跟踪记录项目名称员工法律法规意识跟 踪 人罗红会跟踪目标了解员工法律法规意识增强情况跟踪时间段2010.12-2011.05跟踪内容1. 对员工安全法律法规意识教育制度的理解和认识2. 对相关法律法规的认知和掌握情况3. 对最新发布的法律法规的了解情况4. 对相关法律法规的遵守情况跟踪结果1. 对员工安全法律法规意识教育制度有一定的理解和认识，但理解和认识的深度不够2. 对常用的法律法规有一定程度的认识和掌握，但不够不全3. 对最新颁布的法律法规了解时间滞后4. 对法律法规的遵守情况普遍提高评价应
7、该进一步加强教育和培训，加大法律法规的宣传力度，提供各种途径获取相关的法律法规知识评价人：罗红会 日期：2011年 05月08日 员工安全意识抽样调查表员工岗位安全管理员调查时间2011.05.08调查部门安全生产领导小组调 查 人罗红会题 目回答评价我矿的安全生产方针是什么回答正确我矿的安全生产目标是什么回答基本正确安全生产的主体法是什么回答正确安全生产的专门法规有哪些回答不完整安全生产的专门法律有哪些回答不完整安全生产的行政法规有哪些回答不完整安全生产的国家标准与行业标准有哪些回答不完整对部分法律法规的理解程度回答不完整调查总评档 案 室 资 料 借 阅 台 帐日 期档案编号资料名称密级借
8、阅人归还时间备 注2011.1.2开采方案设计刘曼群2011.1.52011.1.3安全预评价母大刚2011.1.52011.2.1金属非金属矿山安全规程黄安刚2011.2.62011.2.3安全生产法罗红会2011.2.82011.3.5职业病防治法张继刚2011.3.82011.4.10小型露天采石场安全管理与监督检查规定罗红会2011.4.20法律法规与其他要求和制度变化台帐日 期名 称版本号新版本号变更日期归 属备 注注：归属指属于“法律法规、行业标准、地方法规或企业制度”中的一种。三、安全生产组织保障安全生产规章制度评审表制度名称安全生产方针管理制度评审部门安全生产领导小组主评审人罗
9、红会评审原因囗新建； 囗修订； 囗废除；囗其它其他评审人 员刘曼群 张继评审意见根据有关建议修改完善后定稿签字：刘曼群 日期： 2010年 12月 15日主管领导意 见签字： 日期： 年 月 日矿山负责人 意 见签字：罗红会 日期： 2011年 12月 15 日安全生产责任制评审与修订登记台帐日 期责任制名称评审结论修订版本修订概要执行日期2010.11.3主要负责人安全生产责任制合格2011.1.12010.11.3矿长安全生产责任制合格2011.1.12010.11.3班组长安全生产责任制合格2011.1.12010.11.3安全员安全生产责任制合格2011.1.1安全生产会议纪要会议主题
10、加强安全生产管理，杜绝违章作业日期2010.12.10会议地点矿区办公会议室会议主持人罗红会类别参会部门或 人 员相关部门及人员会议主要内 容加强安全生产管理，强化班组长现场的安全监管职责，千方百计杜绝违章作业，发现违章作业即重罚。会议总结加强管理，控制违章负责人签字：罗红会 日期： 2010年 12月 10日文件资料记录档案归档台帐归档日期档案编号档案名称密级类别报送单位/人备 注2010.12.25WJ-1文件档案刘曼群2010.12.25WJ-2文件档案刘曼群2010.12.25WJ-3文件档案刘曼群2010.12.25WJ-4文件档案刘曼群2010.12.25WJ-5文件档案刘曼群20
11、10.12.25WJ-6文件档案刘曼群注：类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。外部安全投诉记录台帐序号投诉时间投诉人投诉事项处 理 状 态处理完成日 期备 注已处理未处理处理中忽略12345678910供应商基本情况表供应商名称* * *矿山机械厂联系人* * *电 话* * *地 址* * *省* * *市* * *区* * *邮 编* * *产品名称铲车供 应 商简 介产品生产能力评估产品生产能力较强质量保障体系情况质量保障体系情况完善合格供应商审批表编 号001有 效 期2011年12月31日供应商名 称* * *矿山机械厂供应产品铲车供应商负责人* * *联系方式* * *安全表
12、现及能力评估安全表现良好，供应商的生产能力较强批准意见同意* * *矿山机械厂为合格供应商 批准人：罗红会 日 期： 2010年 12月 8 日合格承包商审批表编 号001承包期限2010.12.31-2011.12.31承包商名 称* * *承包产品露天采剥劳务承包商负责人* * *联系方式* * *安全表现* * *承包商表现良好批准意见同意* * *单位为合格的承包商批准人：罗红会 日 期： 2010 年 12月 5 日承包商服务过程检查记录承 包 商* * *检查日期 2011年2月8 日检查内容检查承包商的工作过程及工作现状服务评价基本符合要求 承包方签字： * * * 安全认可与奖
13、励审批表姓 名母大刚性 别男年 龄* *工 种爆破所在单位本矿工 龄* * 文化程度初中申请奖励的原因（事迹）改变了原来的爆破顺序，由原来的掏心爆破改变为自上而下的台阶式爆破所在班组或部门意见同意给予奖励签字：张继刚 日期： 2011年 2 月 10 日安全主管部门意见 签字： 日期： 年 月 日矿山负责人意 见同意奖励现金100元签字：罗红会 日期： 2011 年 2 月10 日四、风险管理危险源辨识关键任务清单编辑部门：区域：日期：分数说明：0=没有 1=低 2=中等 3=高 4=非常高 （高于15分的得分为关键任务）所有的任务清单将来的可能性过去的经验合法性/危险性分析总分这个任务需要一
14、个作业指导书/操作惯例吗？必要的话谁负责这个作业指导书/操作惯例任务的某些可能导致 任务的某些步骤导致了以往的资质证/特定的技能等伤害可能性损失可能性污染可能性伤害损失污染未遂重复率危险任务新的或法定要求岗位工作任务风险单任务名称采剥岗 位采剥作业地点采场风险数量5工 作 任 务 风 险 信 息序号风险类别风险简述风险等级1高处坠落在边坡，工作平台边缘进行采剥作业，可能发生高处坠落2物体打击在采场内进行采剥作业，可能造成边坡的浮石伤人等3机械伤害在使用挖机等进行采剥作业时，使用和管理不当，可能造成机械伤害4触电伤害在采剥作业过程中，可能接触各种带电的线体，可能造成触电伤害5粉尘危害在采剥作业过
15、程中，可能产生大量的粉尘，如不采取措施，将造成粉尘伤害6环境描述关键任务作业指导书清单序号编 号作业指导书名称所属岗位执行日期册数备 注101爆破作业指导书爆破工2010.12.101202钻孔作业指导书钻工2010.12.101345678910任务观察记录表任务： 钻孔部门： 安全生产领导小组日期： 2010.12.28观察时间： 2010.12.28人员（观察者）：罗红会人员（被观察者）：母大刚任务观察类别： 全面观察 局部观察观察理由1、新员工5、表现优秀2、表现差6、缺乏能力3、冒险者7、计划观察4、事件（受伤）8、事件（损害）评估1 评估内容是/否评估说明2 依从正确的安全步骤是按
16、照正确的步骤进行3 使用正确的工具是使用完好的钻机作业4 使用正确的个人防护用品否未佩戴齐全5 作业现场安全是未系安全带6 考虑了其它作业人员安全健康的影响是符合7 工作秩序且整洁否不整洁8 风险已经识别是概述建议建议是/否责任人员签名时间编写新的作业指导书否修改现有的作业 指导 书是罗红会2010.12.30制定新的标准是罗红会2010.12.30修理设备或更换设备否改善作业 环境是罗红会2010.12.30对员工进行培训是罗红会2010.12.30进行人机工效的研究否观察人员签名：罗红会被观察人员签名：母大刚五、安全教育与培训三级安全教育登记卡姓名母大刚性别男出生* * * 年* * *
17、月文化初中工种爆破身份证号 码* * * * * * * * * * * * * * *进厂日期* * 年* * 月* * 日家 庭地 址* * *市* * *县* * *镇考试成绩70三级安全教育内容矿部安全教育基本内容：1、安全生产的重要意义；2、本企业的安全生产方针和目标；3、安全生产法律法规与其他要求；4、本企业的安全生产管理制度。补充：授课人签名罗红会受培训人签 名母大刚培训时间* * 年* *月* *日工区安全教育基本内容：1、本工区概况与安全注意事项；2、工作现场有关管理规定；3、本工种安全操作规程；4、安全防火注意事项；5、火灾/水灾避灾方法和线路。补充：授课人签名刘曼群受培训
18、人签 名母大刚培训时间* * 年* *月* *日班组安全教育基本内容：1、岗位操作安全注意事项；2、工器具安全操作注意事项；3、个人劳动防护用品的正确使用。补充：授课人签名张继刚受培训人签 名母大刚培训时间* * 年* *月* *日注：本表一式三份，矿部、工区、班组各一份员工安全学习培训记录培训项目安全生产方针和目标类 别部 门安全领导小组授课人罗红会培训人数5人课时2小时培训地点培训内容1、 学习和论证我矿的安全生产方针2、 学习和讨论我矿的安全生产目标3、 学习如何能够顺利实现安全生产目标备注员工安全学习培训签到表姓 名签 字姓 名签 字罗红会母大刚刘曼群黄安刚张继刚六、生产工艺系统安全管
19、理供配电系统巡检记录表系统编号巡 检 员罗红会项目检 查 内 容检查结果低压配电柜检查配电屏是否清洁合格电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠合格继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否正常正常控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化不合格指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠合格电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、接触良好合格母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合格配电屏接地是否正常不合格高压配电柜检查操作机构是否灵活合格隔离开关是否触头正常、开合正常合格高压油开关油位是否正常正常母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合格配电屏接地是否正常正常变压器检查外观整
20、体是否完好无损、色标清晰合格绝缘电阻值是否正常、绝缘良好正常零地接线端子是否压接良好、牢固可靠合格母线排否压接良好、牢固可靠合格绝缘子是否整体完好无损合格干燥剂是否有效不合格附属设施的检查门窗及防小动物设施是否正常、无严重锈蚀不合格通风照明设施是否正常合格绝缘工具是否正常有效合格灭火器是否正常有效不合格线路状况的检查基本合格备注空气压缩机日常检查及运行记录系统编号巡 检 员罗红会开机时间2010.12.1 13:00关机时间2010.12.1 14:30巡 检 内 容序号检 查 项 目检查结果备 注1供电线路是否完好合格2开机前储气罐输气闸阀是否打开合格3各连接部位是否有漏油、漏气现象合格4仪表板上各仪表是否完好合格5润滑油位是否正常合格6空气滤芯是否清洁完好合格7各连接部位有无松动现象合格8综合保护装置是否完好合格9自动转换是否正常合格10安全阀调整器动作是否灵敏合格11运行过程中有无异常声音合格12一级排气压力是否正常合格13二级排气温度是否正常合格14曲轴箱内有无异常声音合格15空气压缩机供气是否正常合格其它事项说明七、设备设施安全管理设 备 事 故 调 查 记 录设备名称事故地点发生时间 年 月 日 时 分操作人员事故责任者事故性质人员伤亡情况事故经过简述：事故原因分析产品名称影响当日产量减产数量停产数量%事故金
