1、肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 关键字： 阻滞剂 专家共识中华医学会心血管病学分会 黄峻 前 言 肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防治，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖。在心力衰竭（HF）、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。 随着研究的深入和应用的普及，尤其近百项大型临床研究结果的公布，为恰当评价阻滞剂治疗心血管疾病的疗效和方法提供了大
2、量的证据，也引起了更为深入的讨论和争论。在充分肯定阻滞剂对心血管疾病的良好疗效、降低心源性猝死发生率和改善预后的同时，也认识到此类药物的不良反应和局限性。一些学者认为阻滞剂并不适合作为高血压治疗的一线药物，需对适用人群作出较严格的限定；一些研究提示慢性HF的治疗中并非各种阻滞剂均能产生同样有益的效果，阻滞剂明显不具有类效应性。如何长期维持应用阻滞剂，并把握其适当的剂量，也是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师阻滞剂的临床使用率偏低，剂量偏小，差距明显。 面对上述的实际状况和针对阻滞剂的不同的认识，我国的临床医师需要获得正确的信息和指导，规范阻滞剂
3、在心血管疾病领域的应用。本着这一良好的愿望，我们复习了现有的临床证据，结合我国的实践和经验，制订这一“阻滞剂在心血管疾病临床应用的专家共识”（简称共识），旨在提高我国医师应用阻滞剂治疗心血管疾病的水平，造福于心血管疾病患者。 本共识按照国际通用的方式，标示了阻滞剂应用的推荐类别和证据水平分级。 推荐类别： 类为已证实和（或）一致认为有益和有效； 类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为a类，有效证据尚不充分的为b类； 类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。 证据水平分级： 证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为证据水平A；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究
4、为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。 阻滞剂的药理学 一、定义和分类【1】 （一）定义 阻滞剂选择性的结合肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由1和2受体介导，不同组织和脏器内1和2受体分布不一（表1）。由抑制交感神经紧张活动和各组织受体兴奋的反应，可解释阻滞剂的药理作用。所以，阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。 表1 1和2受体组织分布及其介导的生理作用 下载 (23.55 KB)2009-4-25 18:48 下载 (28.42 KB)2009-4-25 18:48
5、 （二）分类 阻滞剂可分为：（1）非选择性：竞争性阻断1和2肾上腺素能受体；（2）1选择性：对1受体有更强的亲和力（表2）。选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断肾上腺素能受体。一些阻滞剂具有外周扩血管活性，介导机制为阻断1肾上腺素能受体（如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔），或激活2肾上腺素能受体（如塞利洛尔），或与肾上腺素能受体无关的机制（如布新洛尔、萘比洛尔）。 阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性。脂溶性阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首过效应），口服生物利用度低
6、（10%30%），当肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统。水溶性阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长。 表2 常用阻滞剂的药理学分类种类内在拟脂溶性扩张外口服剂量范围交感活性周血管非选择性阻滞剂卡替洛尔（carteolol）+低02.520 mg，12次/d纳多洛尔（nadolol）0低040320 mg，1次/d喷布洛尔（penbutolol）中02080 mg，12次/d吲哚洛尔（pindolol）高01040 mg
7、，2次/d普萘洛尔（propranolol）0高040180 mg，2次/d索他洛尔（sotalol）0低040160 mg，2次/d噻吗洛尔（timolol）0高0540 mg，2次/d选择性1阻滞剂美托洛尔（metoprolol）0高050100 mg，12次/d醋丁洛尔（acebutolol）中0200800 mg，12次/d阿替洛尔（atenolol）0低025100 mg，1次/d倍他洛尔（betaxolol）0中0520 mg，1次/d比索洛尔（bisoprolol）0中02.510 mg，1次/d塞利洛尔（celiprolol）中200600 mg，1次/d艾司洛尔（esmolo
8、l）0低0只能静脉给药萘比洛尔（nevibolol）02510.0 mg，1次/d1和阻滞剂布新洛尔（bucindolol）中25100 mg，2次/d卡维地洛（carvedilol）0中3.12550 mg，2次/d拉贝洛尔（labetalol）低200800 mg，2次/d阿尔马尔（almarl）0中515 mg，2次/d 注：资料来自国外，仅供参考。国内应用宜采用中等或偏小剂量 由于不同阻滞剂对于不同亚型的肾上腺素能受体亲和力不同，对同一受体产生的内在拟交感活性不同，对受体的阻断能力不同，且一些次要特性如药物溶解性和药理学特点等也不同，因此，不同的阻滞剂对心血管疾病治疗效应有所区别，即不
9、具有类效应，而在HF患者中更显示出各种阻滞剂之间的差异。 二、 药代动力学特点（2） 阻滞剂口服后自小肠吸收，但由于受脂溶性高低及通过肝脏时首过消除的影响，其生物利用度差异较大，例如普萘洛尔、美托洛尔等口服容易吸收，生物利用度低；而吲哚洛尔，阿替洛尔生物利用度相对较高。脂溶性高的药物主要在肝脏代谢，少量以原型从尿中排泄。水溶性高的药物，如阿替洛尔主要以原型从肾脏排泄（表3 ） 表3部分阻滞剂的药代动力学特点项目普萘洛尔噻吗洛尔吲哚洛尔阿替洛尔美托洛尔拉贝洛尔比索洛尔倍他洛尔卡维地洛阿尔马尔t1/2（h）3.44.5静注2.53.13.25.5口服2525256934101620141012首过
10、效应（%）6070253010130105060609080903085血浓度达峰时间（h）1323152240.51.5121.73.0242血浆蛋白结合率（%）8095108040603401250509591主要消除器官肝肝肝、肾肾肝肝肝、肾肝肝肝、肾 由于本类药物主要由肝代谢、肾排泄，肝、肾功能不良者应调整剂量或慎用。临床应用阻滞剂须注意剂量个体化，口服同剂量阻滞剂的患者，其血药浓度可相差甚大。 三、药理学及作用机制【3-5】 阻滞剂作用机制复杂，尚未完全阐明，不同药物的作用机制可能有很大差别。对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过1受体介导的心脏毒性作用，是此类药物发挥心血管保护
11、效应的主要机制。其他机制还有： 1.抗高血压作用：与此类药物降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前受体，以及降低中枢缩血管活性等作用有关。 2.抗心肌缺血作用：减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少；心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注。 3.阻断肾小球旁细胞1受体，抑制肾素释放和血管紧张素、醛固酮的产生，亦即对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）也有一定的阻断作用。 4.改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）：阻滞剂改善心脏功能是由于减慢心率从而延长心室舒张期充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间，减少心肌氧需求，抑制儿
12、茶酚胺诱导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢，上调肾上腺素能受体，以及降低心肌过氧化应激。 5.抗心律失常作用：此类药物具有心脏直接电生理作用，可减慢心率，抑制异位起搏点自律性，减慢传导和增加房室结不应期。还通过下调交感活性和抗心肌缺血，提高心室颤动阈值，改善压力反射，以及防止儿茶酚胺诱导的低钾血症等发挥作用。 此外，阻滞剂还能抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板聚集，减少对粥样硬化斑块的机械应激，防止斑块破裂，促进肾上腺素能通路重新恢复功能，改变心肌基因表达如肌质网钙ATP酶mRNA和肌球蛋白重链mRNA的表达增加，肌球蛋白重链mRNA的表达下降。最后，某些阻滞剂如卡维地
13、洛还有显著的抗氧化和抗平滑肌细胞增殖作用。 四、不良反应1-2 总体而言，阻滞剂耐受较好，但也可发生一些严重不良反应，尤见于大剂量应用时。 1.心血管系统：阻滞剂减慢心率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期，因此可造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态如急性心肌梗死（AMI）静脉用药或慢性HF口服用药。阻滞剂阻断血管2受体，受体失去2受体拮抗从而减少组织血流，可出现肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病情恶化等。然而对有外周血管疾病的冠心病患者而言，阻滞剂的临床益处更为重要。有血管扩张作用的阻滞剂或选择性1阻滞剂则此种
14、不良反应不明显。阻滞剂也能增加冠状动脉紧张度，部分源于失去2受体拮抗、受体介导的缩血管作用。 2.代谢系统：胰岛素依赖型（1型）糖尿病患者使用非选择性阻滞剂后可掩盖低血糖的一些警觉症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如出汗）依然存在。由于阻滞剂治疗利大于弊，对非胰岛素依赖性糖尿病患者应优先考虑选择性阻滞剂，尤其心肌梗死（MI）后的患者。此外，还有研究报道卡维地洛可减少HF患者的新发糖尿病比例。 3.呼吸系统：阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉孪性慢性阻塞性肺病（COPD）。对某些COPD患者而言，使用阻滞剂利大于弊。故COPD并非禁忌证，除非有严重的反应性气道
15、疾病。 4.中枢神经系统：阻滞剂中枢神经系统不良反应包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。患者的疲劳可能与骨骼肌血流减少有关，也可能与中枢作用有关。 5.性功能：一些患者可出现或加重性功能障碍。 6.反跳综合征：长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中肾上腺素能受体敏感性上调有关。突然撤除阻滞剂是危险的，特别在高危患者，可能会使慢性HF病情恶化并增加MI和猝死的危险。因此，如需停用阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每23日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4d。若出现症状，建议更缓慢地撤药。若手术前要停用本品，必须
16、至少在48 h前，除非有特殊情况，如毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）和嗜铬细胞瘤。 五、禁用或慎用的情况1-2 存在下列情形者禁用或慎用阻滞剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（60次/min）或二度二型以上房室传导阻滞、HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿、血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。 对其他的绝大多数心血管病患者阻滞剂治疗利大于弊。合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从阻滞剂治疗中显著获益。糖尿病和下肢间歇性跛行不是绝对禁忌证。 六、与其他药物相互作用 阻滞剂和其他药物有药代学和药效学的相互作用。铝盐、消胆胺（考来烯胺）、考来替泊可降低
17、其吸收；酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝生物转化酶，从而降低脂溶性阻滞剂的血浆浓度和半衰期；西米替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流从而提高普奈洛尔和美托洛尔的生物利用度。 维垃帕米、地尔硫卓和各种抗心律失常药物可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用阻滞剂应谨慎。经常可见到阻滞剂和其他降压药间的累加效应。吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗阻滞剂的降压作用。 阻滞剂在我国目前应用的情况 一、心力衰竭 2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF患者阻滞剂使用率仅40.0%，而达到目标剂量的使用率只有1.0%6；边远地区基层医院目标剂量阻滞剂使用率几乎为零。2002年对上海12家医院
18、1980、1990和2000年3个时间断的住院HF患者作回顾性调查表明，阻滞剂的使用率都很低，分别为6.8%，5.7%和25.0%7。2000年心功能、级患者阻滞剂使用率仅为26.3%，虽较20世纪80和90年代显著增长，使用仍不够。对东部地区一家城市大医院1998年1月至2002年12月住院HF患者调查表明，前5位药物使用率为硝酸酯类91.2%，利尿剂77.0%，地高辛76.4%，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 68.5%和阻滞剂30.6%【8】。ACEI和阻滞剂未得到充分应用，尤其后者使用不到1/3，与HF指南要求有较大的差距。另一家城市大医院2004年和2005年门诊慢性HF患者阻滞
19、剂应用表明，在无禁忌证和不良反应的HF患者中使用率住院患者为54.9%，门诊患者为77.5%，以美托洛尔平片为主，剂量住院患者平均为45.2 mg/d，门诊患者平均52.5 mg/d【9】，但仅有2.5%的患者达到推荐剂量。与当地1973-2002年调查的使用率（20.8%）相比较，已有较大提高，但在使用率和使用剂量上均与HF指南有差距。 二、冠心病 1998年对全国县级和县级以上有代表性医院的问卷调查结果表明，AMI急性期阻滞剂使用率仅43.0%；50.0%医师是在入院后数日，甚至12周后才开始用阻滞剂。以美托洛尔平片为主（占70%），剂量较低2550 mg/d【10】。15.0%医师认为A
20、MI用阻滞剂无效甚至有害。AMI出院后的二级预防用药中，阻滞剂使用率仅35.3%。2005年对我国12家3级甲等医院急性冠状动脉综合征（ACS）所做的调查，结果发现在住院的ST段抬高MI患者中，阻滞剂使用为62.7%74.5%，而非ST段抬高MI和不稳定性心绞痛患者中，使用率分别为80%和65.0%70.0%【11】。包括许多社区医院的我国GRACE调查（2001年）中ST段抬高MI患者的阻滞剂使用率为81.0%，在规模较小的社区医院中阻滞剂使用率为62.7%74.5%，显然不及国外的社区医院。 三、高血压 2004年所做调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，阻滞剂列第5位，作为抗高血压药
21、使用率仅2.0%12。 我国阻滞剂在心血管病应用状况说明，各级医生急需进一步了解阻滞剂在心血管疾病中的治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性HF治疗指南中阻滞剂应用的原则、方法和剂量，以发挥阻滞剂的心血管保护作用，降低心血管病的死亡率，改善患者预后。 阻滞剂在心力衰竭的应用 一、慢性收缩性HF （一）作用机制 慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这就是应用阻滞剂治疗慢性HF的根本基础13。 阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物
22、，以往一直禁用于HF。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但如从很小剂量起用，此作用可不明显，且长期治疗（3个月）则均能改善心功能，LVEF增加；治疗412个月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。该药可以有效拮抗交感神经系统、RAAS及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用。这种急性药理作用和长期治疗作用截然不同的效应被认为是阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。 阻滞剂之所以能从HF的禁忌药转而成为HF常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”、“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，
23、这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例2。在ACEI治疗已取得明显效果后，应用阻滞剂得到进一步的益处，这是慢性HF治疗模式改变的又一个里程碑。 （二）循证医学证据 迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例慢性HF患者应用阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍（LVEF35%45%），NYHA心功能分级主要为、级，也包括病情稳定的级和MI后HF患者 。这些试验结果一致显示，在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用阻滞剂长期治疗能改善HF患者临床状况和左心室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36%，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。 心脏性猝死是HF死亡的主要原因。根据MER
24、IT-HF亚组分析，在NYHA心功能 、级患者中猝死分别占HF死因的64%、59%和33%，而阻滞剂治疗HF的独特之处就是能显著降低猝死率达41%44%，这是其他药物所未有的，也正是阻滞剂在慢性HF治疗中地位不可取代的有力证据。脂溶性的阻滞剂，不但作用于心脏，使心率减慢，心电活动稳定，而且能作用于中枢，阻断交感神经的作用，增强迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。 亚组分析还表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，阻滞剂一致地产生临床益处。 （三）临床应用 1适应证：（1）适用于所有慢性收缩性HF患者：NYHA心功能、级病情稳定患者，
25、以及阶段B、NYHA心功能级（LVEF40%）的患者，均必须应用阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受；NYHA心功能 级HF患者，需待病情稳定（4日内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用（类推荐，证据水平A）。（2）应尽早开始应用：不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而早期应用，有可能防止死亡。（3）一般应在利尿剂基础上加用：阻滞剂可用于ACEI之前或之后；对于病情很稳定的患者两者亦可以合用。 2禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/min）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。 3制剂的选择：3项慢
26、性收缩性HF的大型临床试验（CIBIS14、MERIT-HF15和COPERNICUS16）分别应用选择性1阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片和非选择性1/ 2、+1受体阻滞剂卡维地洛，阶段结果分析显示，死亡率分别降低34%、34%和35%。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束。因此，国外指南均推荐应用这3种阻滞剂。美托洛尔平片与缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗HF的MDC试验17 ，主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低 34%，但因样本量太小，未能达统计学差异（P=0.058）；治疗组较对照组临床恶化需心脏移植者显著减少，再住院率也显著降低。自2002年国内
27、一直应用美托洛尔平片治疗HF，根据我国的研究和经验，包括国内核心期刊800多例的报道，HF患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，中国2007年慢性HF诊断治疗指南仍建议美托洛尔平片可以用来治疗慢性HF18。 在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重状态或能平卧后再开始应用。必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.54剂量：（1）目标剂量的确定：应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率5560次/min（不低于55次/min）即为达到目标剂量或耐受剂量。（2）起始和维持
28、： mg每日1次，美托洛尔平片625 mg每日23次，比索洛尔1.25 mg每日1次，或卡维地洛3.125 mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔24周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时阻滞剂有时可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到目标剂量。临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔缓释片200 mg，美托洛尔平片150 mg，比索洛尔10 mg，卡维地洛尔50 mg。（3）与ACEI合用：患者在应用阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量；应用低、中剂量ACEI加阻滞剂的患者较之单纯增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡率更为有益。 关于ACEI与阻滞剂的应用顺序：CIBIS 试验19比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似。显然，ACEI与阻滞剂的孰先孰后并不重要，关键是两药尽早
