1、篇一：复印病历委托书复印病历委托书医院：委 托 人 签 名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日篇二：复印病历委托书复印病历委托书委 托 人 签 名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名： 身份证号码：受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：委托代办事项权限：复印用途：委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）年 月 日（附 双方身份证及关系证明复印件）篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名： 年 月 日 .复 印 病 历
2、资 料 申 请 书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“”)：1. 门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人： 与患者关系： 年 月 日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。江苏省肿瘤医院医教科年 月 日07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历
3、资料复印说明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险
4、合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。身份证明留样处07.07.100本篇五：填写复印病历授权委托书说明填写复印病历授权委托书说明：委托人就是患者本人受委托人就是患者授权来办理复印病历的人特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，加盖其指模（委托书模板附后）复 印 病 历授权委托书性别：身份证号码：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人/本人近亲属（ ）自年月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗委托人签名：受委托人签名：年 月 日篇六：复印病历资料委托书(委托他人办理者填
5、写)图片已关闭显示，点此查看复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名： 年 月 日 .复 印 病 历 资 料 申 请 书xxx医院：患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“”)：1. 门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人： 与患者关系： 年 月 日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：同意复印上述
6、第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。xxx医院医教科年 月 日病历资料复印说明附：医疗机构病历管理规定第十二条、第十三条、第十五条（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证
7、明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。身份证明留样处篇七：医院复印病历资料委托书复印病历资料委托书榕江县中医院：委 托 人 签 名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日?病历复印申请书榕江县中医院：患者 ，于年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“”）：1、门(急)诊病历 2、入院记录 3、体温单 4、医嘱单 5、化验单(检验报告) 6、医学影像检查资料 7、特殊检查(
8、治疗)同意书8、手术同意书 9、手术及麻醉记录 10、病理报告11、护理记录 12、出院记录申 请 人 签 名：申请人身份证号：年 月 日?科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：科主任或床位医师签名：年 月日? 医务科审批意见审批人签名：盖 章年 月 日附：医疗机构病历管理规定（2013版）部分条例第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
