1、肺栓塞的五步管理法肺栓塞的五步管理法摘要肺栓塞(PE)是导致死亡的主要原因之一。急性肺栓塞的表现多种多样，从无症状或轻微症状到突然猝死等。患者的预后取决于右心室对栓塞引起后负荷增加的承受能力。对肺栓塞的风险进行仔细分层是至关重要的，肺栓塞反应团队(the pulmonary embolism response team，PERT)的概念提供了一种快速和多学科的方法。除非有禁忌症，否则抗凝是必不可少的；溶栓、外科取栓和导管介入下取栓的方法也是可行的。已经发表的临床共识为肺栓塞治疗提供了指南，但仍存在证据不足的领域。虽然对低风险和高风险患者的管理更为直接，但对处于二者之间患者的最佳管理仍存在争议。
2、为此，我们提供了一种基于病例的肺栓塞管理方法，从诊断和风险分层开始，然后是治疗方案，最后是随访。 背景肺栓塞（PE）是世界第三大心血管死亡原因，并且其发病率持续上升。它是住院患者发病和死亡的主要原因，在美国每年约有100,000人死于肺栓塞。 急性肺栓塞的表现形式多种多样，从无症状和偶然发现到突然猝死。其患者结局与右心室（RV）对栓塞性阻塞的承受能力成正比。肺动脉压升高和缺氧性血管收缩可导致右室扩张和功能障碍，从而可能导致心输出量（CO）下降和全身性低血压。右室功能异常会增加死亡率，即使在血压正常的患者中也是如此。在肺栓塞的治疗中抗凝是必须的，尽管存在其它的再灌注策略，但有关肺栓塞的最佳治疗，
3、尤其在中等风险患者中仍存在争议。美国胸科医师学会(ACCP)、美国心脏协会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)等协会的建议千差万别，使得肺栓塞的治疗决策具有挑战性。为了应对越来越多的治疗选择，肺栓塞反应团队（PERT）的概念已经产生。这种快速响应的方法提供了实时的多学科讨论，共同决策、加速推荐和计划执行。肺栓塞反应团队创建了一份共识实践文件，囊括了肺栓塞的管理内容。 本文中，我们提供了一种逐步（step-by-step）的肺栓塞管理方法，从诊断和风险分层开始，然后是治疗，最后是随访，所有这些都是在一个病例的背景下进行的。 临床病例一位68岁的男性患者，无任何明显的既往病史，乘坐15小时的国际航
4、班，下飞机后的3个小时，突然出现呼吸困难，到急诊科就诊。患者伴有头晕，但否认咳嗽、胸部不适、咯血、晕厥、腿部肿胀或疼痛。初始RR 22次/分钟，HR 128次/min，BP 92/52mmHg，吸室内空气SPO2 88%。在静脉注射生理盐水500ml和鼻导管吸氧6L/min后，上述参数改善，RR 18次/min、HR 120次/min、BP 102/66 mmHg和SPO2 98%。此外，体检并无特殊。 实验室检查Hb 140g/L，WBC 7,200/mm3，Plat 182,000/mm3，BUN 7.8 mmol/L，Cr 106 mmol/L，BNP 349pg/mL(正常值上限100
5、pg/mL)，肌钙蛋白0.64 ng/mL(正常值上限0.04 ng/mL)，血乳酸2.4 mmol/L，怀疑急性肺栓塞（PE），无明显出血风险。依诺肝素1 mg/kg皮下注射。 步骤1：初步评估-做出诊断由于急性肺栓塞的表现异质性较大，对其保持临床怀疑是至关重要的。威尔斯（Wells）和日内瓦（Geneva）评分系统结合临床结果评估肺栓塞的临床验前概率。临床判断或流程图的作用不可低估。对于验前概率低的患者，可采用肺栓塞排除标准（PERC）或D-二聚体阴性来有效地排除肺栓塞。对于验前概率较高的患者，应进行胸部CT血管造影(CTA)。对肾功能不全的患者，建议进行通气/灌注(VQ)核素扫描；下肢超
6、声和超声心动图也可能有用。 病例（续）CTA显示急性肺栓塞广泛累及双肺的大动脉，肺叶及节段分支。超声心动图显示右室严重扩张和功能障碍。下肢超声显示左侧腓静脉、胫后静脉和腘静脉有深静脉血栓形成(DVT)，并延伸至远端股静脉。 第二步：风险分层对肺栓塞进行快速风险分层仍然是指导治疗的关键步骤。肺栓塞可分为三大类：.高危或大面积肺栓塞；.中危或次大面积肺栓塞；.低危肺栓塞。首先必须考虑血流动力学的稳定性。低危患者血压正常，右室功能及其生物标志物正常，一旦实施抗凝，预后良好。高危肺栓塞定义为持续性低血压（SBP 40 mmHg，并且持续时间15min）、梗阻性休克、终末器官低灌注的表现，如精神状态改变
7、、皮肤湿冷、少尿/无尿、血乳酸升高或心脏骤停。虽然这些高危肺栓塞患者的总体比例不高（5%-10%），但其死亡率却很高（30%-50%），需要迅速做出临床决策。 在没有低血压的情况下，需要进一步评估，以评估其早期的死亡风险。其中包括肺栓塞严重程度的临床、影像和实验室指标。肺栓塞严重程度指数(PESI)或简化的PESI(sPESI)评分可预测其30天的死亡率。存在右心室扩张和功能障碍，或肌钙蛋白或BNP / NT pro-BNP的升高通常与其不良预后和死亡率增加相关。尽管CTA和超声心动图的多个参数与急性肺栓塞的不良预后相关，但对右室功能障碍尚无统一的定义，通常是由多种表现综合定义的。临床、影像学
8、和实验室参数的综合评估已被认为是更好的方法，可以提供更好的风险分层。中等风险且不伴有低血压的右室功能障碍的肺栓塞患者的比例约为30%-50%。该组可进一步细分为中-高风险（影像检查提示右室功能障碍+生物标记物升高）或中-低风险（右室功能障碍/生物标记物升高）。右室功能障碍+生物标志物升高的患者具有较高的住院死亡率和右室失代偿风险，这些患者可能受益于更密切的观察和更进一步的治疗。 病例（续）患者被诊断为中-高危肺栓塞。广泛的血栓负荷导致严重的右室功能障碍和肌钙蛋白升高。sPESI评分为2分（根据心动过速和氧饱和度 120/min，严重的呼吸过快或低氧血症； 例如，胃肠出血或最近的手术，如果抗凝是
9、禁忌的，就应该放置下腔静脉滤器。 如果认为可以进入血凝块，真空辅助血栓抽吸术；*与其他风险类别一样，高风险PE具有异质性。例如，一个轻度低血压的高危患者可考虑进行导管定向溶栓或血栓抽吸，而一个使用大剂量升压药的患者病情恶化，除非有禁忌症，否则应该接受全身溶栓治疗。对于被认为可接受溶栓，但有相对禁忌症的患者，可考虑半量溶栓。PE = 肺栓塞；ECMO = 体外肺氧膜合技术结论随着治疗可选择性的增多、可用技术和科学知识的进展，跨学科交流和团队合作的需求也会相应地增加。尤其在指南模糊和证据不足的领域，肺栓塞反应团队可提供临床共识。随着肺栓塞反应团队概念的不断发展，急性肺栓塞护理和远期结果的强有力证据的出现，数据之间的差距将会缩小。肺栓塞反应团队联盟框架将作为未来研究的平台，帮助形成肺栓塞的治疗和护理。
