1、最新小儿肺炎病历模板精品收藏 住院 病 历 姓 名: * 出生地址：* 性别：男 民 族:汉 族 年龄：岁10月 职 业：无 婚 姻：未婚 住 址：* 入院日期：2010110 联系电话:* 记录日期：210-110 联系人:父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。主 诉:咳嗽8天。现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详）后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般，大小便正常。既往史:既往体健，无“肝炎、结核，伤寒
2、等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。个人史：第一胎，足月平产,出生时情况可，出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。婚育史:未婚未育。家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询. 体 格 检 查T：37。0 P：120次分 R:24次/分 Wt:15Kg神志清楚，检查合作，发育正常,营养尚可，精神状态可,自动体位.全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如,双
3、侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体度肿大，无脓性分泌物分布.颈软无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大，心率120次分,心音可，律齐,无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常,双下肢
4、无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规：BC 1910/L，N ， 9 ，HB 3GL。胸片：右下肺感染。 入院诊断:小儿肺炎 住院医师： 200年0月5日 首 次 病程 录 一、病历特点：1、幼儿，3。10岁,病程8天.2、临床特点：咳嗽3、既往体健，否认药物过敏史。4、体格检查：T 7。0,P 120次/分，R24次/分，Wt15K,发育正常，营养尚可，唇红，咽部稍充血,双侧扁桃体度肿大，双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音,心率20次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛,四肢活动自如。5、辅助检查:血常规：WC 19。9*10 /L,N ，L 9,HB 8/L。胸片：
5、右下肺感染二、初步诊断:小儿肺炎三、诊断依据：、幼儿，.10岁,咳嗽、天。2、既往体健3、体格检查：P 120次/分,唇红， 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低无明显干湿性啰音，心率120次/分,律齐无杂音,腹软四肢活动自如。4、血常规：WC19.*10L, 81, 9 ,HB 138GL。胸片：右下肺感染四、拟诊讨论:患儿天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间为主，无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服(具体用药不详）后未见明显好转据病史，体征,及临床资料，患儿病史清楚，诊断明确，无需与其它疾病相鉴别。五、病例分型:A型六、诊疗计划：1、内科护理常规，
6、二级护理，陪护。2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。 3、完善入院相关检查. 住院医师： 010年10月日 病 历 记 录病210-1121 11： *查房记录 今请*副教授查看病人,患儿其母代诉患儿仍有咳嗽、流涕，咳无规律,无痰,无发热畏寒，精神尚可，入睡可，饮食一般。查体：T 70 ，P14次分,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率145次/分,律齐,无杂音.腹部体查无异常。刘清元副教授查房后指示:结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断，完善入院相关检查,今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗，嘱患者避风寒，续观.以上均照执行。
7、住院医师: 2010-11210： 今早查房,患者其母代诉患儿咳嗽较前好转,喉间有痰，能咳出，无畏寒发热、流涕，精神、饮食、入睡可，大小便正常。查体:T 36。5，P 4次/分，唇红，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音,腹柔软，无压痛及反跳痛。接实验室的回报：血常规大致正常,大小便常规正常.今治疗同前，继观. 住院医师:2010-112 0:10今早查房，患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻,无畏寒、发热，无鼻塞、流涕、咽痛等不适，精神、食欲可，入睡好,大小便正常.查体：唇红，双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率10次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动自如。今继续巩固治疗，继观. 住院医师:20101
8、12 8:30今上午查房，患儿母亲代诉患儿无明显咳嗽、咯痰，无畏寒、发热，精神食欲可,入睡好.查体：T 7 P12次/分 唇红，双肺呼吸音低，仍可闻及少量湿性啰音.心率18次/分，律齐,腹部体查无异常.四肢活动可,今治疗不变，继观。 住院医师：2010-1-27 1：30今早查房,患儿母亲代诉患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、流涕,无畏寒、发热，精神、食欲、睡眠可,大小便正常.查体：P 110次/分,唇红，双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音，心率10次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动可。今患儿复查血常规、胸片示正常。今患儿痊愈予以出院。医嘱:避受凉、感冒。 住院医师: 出 院 记 录姓 名* 性别:男
9、年龄：3岁1岁入院日期210年11月0日 出院日期 2010年1月2日门诊诊断、支气管炎并肺炎2、咽喉炎入院诊断1、小儿肺炎出院诊断1、小儿肺炎入院时要症状及体征患者因“咳嗽8天入院。体格检查：T 370，20次/分， 24次分，t15Kg,发育正常，营养尚可，唇红, 咽部稍充血，双侧扁桃体度肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率20次/分,律齐无杂音,腹软，无压痛，四肢活动自如。主要化验结果血常规：WB9.9109/L,N081，L 0.,H 13g/。大小便常规正常。特殊检查及重要会诊胸片（092）：右下肺感染. 病程与治疗结果(注明手术日期及术式输血量及抢救情况） 完善入院相关检查,积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。复查血常规、胸片正常。患者病情痊愈予以今日出院。 合并症 无。出院时情况(病程与体征) 患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、流涕，无畏寒、发热，精神、食欲、睡眠可，大小便正常.查体： 110次分，唇红，双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音,心率110次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动可。出院后用药及建议避受凉、感冒。主治医师：* 住院医师：* 200年11月27日
