1、膝关节内镜术第20章 膝关节内镜术 第一节 膝关节镜检查术 【术前预备】 1术前详细询问病史及查体往往比影像学检查更重要，包括受伤史、疼痛性质、交锁、关节不稳等表现，详细检查疼痛的部位、关节活动度及稳固性的检查等。 2手术者必需熟悉关节镜器械，掌握关节镜技术，熟悉手术指针，充分估量术中可能的情形，使患者对术后的疗效有较客观的认知。 3术前影像学评估，膝关节X线片、MRI片。 4大量灭菌生理盐水和灭菌注水容器、出水容器、吸引器等。 5气囊止血带。 【麻醉】 1腰麻或持续硬膜外麻醉。 2全身麻醉。 3局部麻醉：1%普鲁卡因2030ml关节腔内注入，或%利多卡因5060ml，亦可加用股神经阻滞。 【
2、体位】 1膝屈90，下垂于床沿，利用大腿固定架。 2仰卧位，膝半屈位，不利用固定架。 【操作步骤】 1膝关节扩张液体扩张：生理盐水、林格液。髌上囊穿刺灌注，吊瓶高度在膝平面1m以上。 2膝关节镜入路 常常利用以下3个人路，多能够完成绝大部份的关节镜手术。 (1)前外侧人路：位于外侧关节线上方lcm、髌腱边缘外侧lcm处，入口在髌下lcm处。 (2)前内侧入路：位于内侧关节线上lcm，髌骨下极下lcm，髌腱内缘内侧lcm。 (3)外上人路：位于股四头肌肌腱外侧，约在髌骨外上角上方2.5cm处。 (4)其他人路；按照情形进行选择。 后内侧入路：位于股骨髁后内缘和胫骨后内缘形成的小三角形软组织区内，
3、在扩张关节前，屈膝90容易触及。 后外侧入路：位于股骨干后缘线和腓骨后缘线的交点，约在后外侧关节线上方2cm，位于髂胫束后缘和股二头肌肌腱前缘。 近侧髌骨中部内、外侧入路：位于髌骨中部最宽处的内外侧缘。 辅助“远”内、外侧入路：位于标准的前内和前外侧入路的内或外侧2. 5cm处。远内侧入路靠近胫侧副韧带的前缘，远外侧入路位于外侧副韧带和胭肌肌腱的前方。 经髌腱中央入路：位于髌骨下极下lcm处，通过髌腱的关节中线上。 【膝关节镜检查】 1检查顺序 关节镜先进入髌上囊（髌下外侧入口，髌内侧滑膜皱襞、髌上囊）一髌股关节（髌骨和股骨滑车）一膝关节内侧间隙（股骨内髁、内侧副韧带、膝关节内侧壁）一内侧胫股
4、关节间隙（内侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一股骨髁间窝（翼状韧带、前后交叉韧带、髌下脂肪垫、横韧带）一外侧胫股关节间隙（外侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一膝关节外侧间隙（股骨外髁、胭肌肌腱、膝关节外侧壁）一膝关节后间室（后内侧间室、后外侧间室）。 2后内侧室的观察能够从后内侧入路进镜观察，也可经前外侧或经髌腱人路穿过髁间窝观察。如用前入口进入观察，关节镜需要从后交叉韧带和股骨内髁之间穿过。如经髁间窝放入70镜，可稍屈曲、外展髋关节的同时屈膝显露后内侧室。 3后外侧室的观察 可经前内侧人路置入30镜观察。屈膝30，外翻应力下，能够观察外髁和半月板滑膜连接处。在看到胭肌肌腱裂孔时，应维持外翻并小心屈膝
5、至70，可观察到胭肌肌腱及其在股骨上的止点。 【术后处置】 膝关节加压包扎，6h后即可下地活动，1014d拆线，术后应用抗生素3d。第二节 关节镜下滑膜切除术 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术。 【操作步骤】 在止血带控制下，于髌下外侧入口插入关节镜，生理盐水灌洗关节，髌下内侧入口插入关节镜刨削器，依照关节镜检查顺序刨削关节腔内增生、肥大的滑膜。亦可于髌下内侧入口插入关节镜，髌下外侧入口插关节镜刨削器进行滑膜切除。可增加后内侧入路行后侧间室滑膜切除。术毕冲洗关节腔，拔除关节镜及器械，缝合创口。估量引流较多的可留置引流管。滑膜常规送病理检查。有射频的可行止血。 【术
6、后处置】 膝关节加压包扎，术后3d床上活动膝关节，1周后下床活动。 第三节 关节镜下游离体摘除术 【术前预备】 1影像学检查：膝关节X线片、CT或MRI。判断游离体的位置、大小、数量，以利膝关节镜入路和手术方式的选择。 2C形臂机。 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术”。 【操作步骤】 小于4mm游离体、游离关节腔内的尿酸盐结晶、结核性米粒体等可通过关节鞘管内流水或第2人路置于吸引管大关节镜的监控下吸出，类似于吸尘器的作用游离体较大不能通过4mm直径的关节镜鞘，或游离体粘连、嵌顿在关节囊壁上。可在关节镜监控下，从第2入口进入，持物钳钳夹游离体，拖至入口处，用尖刀扩大
7、进入口，掏出游离体，排尽冲洗液，退出关节镜，缝合创口。 【术后处置】 膝关节加压包扎，术后6小时即可下床活动，适当利用抗生素。 第四节 关节镜下关节粘连松解术 【术前预备】 术前膝关节拍正侧位X线片，明确膝关节周围骨质愈合情形，并排除骨性异样引发的功能障碍。 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术。 【手术入路】 常规双侧膝眼、外侧髌上囊外上入路。 【操作步骤】 1膝关节常规前内、外侧入路，先用钝头棒分离髌股关节、内外侧侧隐窝。 2用手在皮肤推动髌骨，若是活动度小，能够行外侧支持带松解。 3再置入关节镜，用篮钳、气化仪等切断关节内的瘢痕，重点是髌上囊的瘢痕、髌下脂肪垫和
8、髁间窝的瘢痕。 4手法推拿膝关节：术者一手托着胫骨髁，另外一手握住小腿下端，以适当的力量推拿屈膝，能够听见瘢痕撕裂的声音，同时膝关节屈膝得以改善。 【术后处置】 术后引流管放置时刻按照引流液量可延长，一般不超过1周，行主动及被动膝关节锻炼。 第五节 膝关节镜下半月板成形术 【术前预备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异样。 2MRI明确半月板损伤的程度和类型。 【麻醉】 1腰麻或硬膜外麻醉。 2局麻。 【体位】 平卧位，膝关节下垂于床缘。 【手术器械】 1关节镜器械大体配置 光源系统、录像显像系统、关节镜、大体手术器械、进出水系统、刨削器系统。 2关节镜器械扩展配置 冷凝气化仪、半月板缝
9、合器械、交叉韧带重建器械等。 3篮钳 直向篮钳、左右弧篮钳、左右900篮钳、左右180。篮钳、抬头篮钳。 【手术入路】 常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可。如视野欠清楚，可增加髌外上人路放置出水管。 【操作步骤】 1常规外侧入路置镜，内侧入路置人手术器械。熟练的关节镜医师，不需要互换入路即能够完成半月板的成形手术。 2内侧入路置人探针，弹拨内外侧半月板，明确损伤的部位和类型、损伤的严峻程度。 3外侧半月板一般取患肢“4”字实验体位，必要时能够向外压膝关节以使外侧间隙加大，从而取得更好的暴露。内侧半月板一般由助手维持膝关节屈膝15左右，外翻外旋，以使相对狭小的内侧间隙取得更好的暴露。 4按照
10、不同的损伤部位能够选择不同角度的篮钳来完成成形手术，并利用刨削器清除切除的碎片，发散的损伤部位，也能够直接利用刨削器切除修整。 5有购买冷凝气化仪的，能够直接利用冷凝气化仪修整，应用更为方便，还能够进行止血。 6半月板成形的原则：半月板疼痛的原因在于裂隙两边的组织受到牵拉，刺激痛觉神经而让患者感觉到疼痛，因此修整损伤的部位，使之恢复一个相对光滑的边缘，去除牵拉因素是消除疼痛的主要办法。第六节 膝关节镜下半月板缝合术 【术前预备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异样。 2MRI明确半月板损伤的程度和类型。 【麻醉】 腰麻或硬膜外麻醉。 【体位】 同“膝关节镜下半月板成形术”。 【特殊器械】
11、 半月板缝合器械。 【手术人路】 常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可，常需要辅助小切口。 按照缝合方式，可分为：由外向内、由内向外、全内缝合3大类技术。 【操作步骤】 1由外向内缝合方式 常规人路探查关节腔，明确半月板损伤的类型和部位。经皮肤刺入细针，由关节外刺入关节内，贯穿半月板损伤裂隙，再经细针导人细线，导出关节外，在皮下打结固定。 2由内向外缝合方式 可吸收线缝合方式：在关节镜监视下，置人导向器，经导线器穿人导针，贯穿半月板裂隙处，再拉出缝线，在皮肤切开小切口，收紧打结。 3全关节内缝合方式 (1)可吸收钉固定方式：在关节镜监视下，用专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置，打人
12、专门设计的，带倒剌防划出的可吸收钉固定。 (2)施乐辉FAST-FIX技术：在关节镜的监视下，用专门设计的缝合器械，穿刺2次半月板撕裂的部位，收紧缝线，剪断残端即可第七节 膝关节镜下前交叉韧带下止点撕脱骨折内固定术 【术前预备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，明确诊断和骨折类型。 2必要时可查MRI，帮忙明确诊断和检查有无归并损伤。 【麻醉】 腰麻或硬膜外麻醉。 【体位】 平卧位，膝关节下垂于床缘。 【手术器械】 1常规关节镜器械。 2电钻，2mm克氏针。 3腰椎穿刺针。 4强聚酯纤维缝线。 5PDS线（引导线）。 6后交叉韧带重建引导器。 【手术入路】 常规双侧膝眼人路。 【操作步骤】 1所有
13、患者均取硬膜外麻醉，上止血带，膝关节自然下垂90，以膝关节前内、外侧人路进入关节镜，冲洗清除积血，并据视野情形切除交叉韧带前方的翼状韧带、脂肪垫，同时明确诊断，了解撕脱骨块的大小、移位程度、止点与外侧半月板前角的残余连接情形、是不是有粉碎及其程度。同时探查是不是归并有半月板等损伤。 2清除骨折块与胫骨间血痂、纤维组织，陈腐性病例用刨削打磨骨折面纤维组织，直至骨面轻微渗血。 3经内侧人路置入AcufeX PCL guide，使其圆圈形头子钩住撕脱骨块解剖复位，其中必需要恰好在骨折块的边缘处，在其引导下经胫骨结节内侧（已经切开5-8mm长度的皮肤切口至骨膜）处钻人2.0mm克氏针，并需要保证克氏针
14、出口在骨折块的边缘以保证后面的固定效果。 4拔除2. 0mm克氏针，插入18号腰椎穿刺针。 5经腰椎穿刺针穿入细线，使细线进入关节。 6以一样的方式，在骨折段的另外一侧钻孔、置入腰椎穿刺针、将线穿入腰椎穿刺针直相当节内。 7把关节内的2个线头同时由内侧膝眼入路拉出关节，系上顽强的固定线，回抽拉回牵引线，将固定线穿过骨孔压住骨折块。 8皮肤外面的线头打结。术后复查X线。 【术后处置】 1术后1周内 常规抗炎消肿医治，禁下地，但不需要外固定。 2术后24周 禁止下床走路，可是能够伸直负重，能够在床上屈伸活动膝关节，练习直腿举高，能够垂膝坐椅。 3术后58周 在佩带膝关节活动支具保护下开始练习平地走
15、路，但禁止上下楼梯。 4术后912周 佩带膝关节活动支具正常行走。 5术后46个月 拍X线片复查，骨折愈合良好，去除膝关节活动支具行走，可增强股四头肌肌力训练，可是禁止激烈运动。 6术后6个月以后 无穷制。第八节 膝关节镜下前交叉韧带重建术 【术前预备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异样。 2必要时可查MRI，帮忙明确诊断和检查有无归并损伤。 【麻醉】 腰麻或硬膜外麻醉。 【体位】 平卧位，膝关节下垂于床缘。 【韧带重建移植物来源】 1自体组织 骨一髌腱一骨复合体；四股半腱肌腱；股薄肌肌腱；髌腱；股四头肌肌腱。 2同种异体材料髌腱、股四头肌肌腱、胫前肌肌腱、胫后肌肌腱。 3人工材料 L
16、ARS人工韧带。 【手术入路】 常规双侧膝眼，加上取腱切口，和胫骨隧道入口。 【特殊器械】 电钻、摆锯、前交叉韧带专用定位器械、取腱器械(图20-24)。 【操作步骤】 1预备移植物 (l)髌腱中1/3重建前交叉韧带：于髌腱正中纵切口，或横切口都可，切开皮肤、皮下组织，保留髌腱，纵向切开髌腱中1/3，上下用电刀标记其移行部后，用专门的环钻或摆锯取下髌腱两头的骨头，即部份髌骨和胫骨结节，长度要求在25mm左右，修整成过必然直径的套管，一般在8l0mm。并在髌腱两头的骨头钻1. 5mm的细孔，穿线作为牵引用。 (2)四股胭绳肌腱重建：胫骨结节下半部份内侧15mm处做内上外下斜切口，切开皮肤、皮下组
17、织，暴露深筋膜，一般能够触及下面的2根肌腱，沿肌腱方向小心切开，游离肌腱近端，并用专门的取腱器顺着肌腱推动去，取下完整的肌腱，切断远端止点，修去肌肉和脂肪，折叠成4股，两头用较强的聚酯纤维缝线缝合，并穿引导线，再通过适当直径的套管了解移植物的直径。 (3)人工材料：不需要预先处置。 2常规关节镜探查，处置其他关节损伤，明确前交叉韧带断裂。 3清理关节腔和韧带过量的瘢痕，以保证视野清楚和准肯定位，可保留残端。髁间窝狭小者可行髁间窝成形术。 4在前交叉韧带定位器的引导下，先钻导针，由胫骨结节内侧15mm左右钻至前交叉韧带的胫骨止点处。再按照移植物的直径，由导针引导，用空心钻钻与移植物一样直径的骨隧
18、道。 5利用骨锉将骨道打磨清理出入口。 6于直视下定位交叉韧带股骨止点的位置，能够按照交叉韧带止点的残端定位，或把髁间窝看做钟表盘，定位于1011点（右膝）或12点（左膝）的位置。准确放置股骨定位器。能够经胫骨隧道或前内侧入路来钻导针，并经导针引导用空心钻钻一样直径的股骨隧道。 7利用带尾孔的导钻牵拉韧带，由胫骨隧道进入关节内，再进入股骨隧道。 8股骨端的固定：经前内侧入路，顺骨道方向，在上止点骨块与骨道界面之间插入界钉导针拧入界面螺钉固定骨块。 9将胫骨维持复位，并对移植物施加张力，膝关节充分屈伸多个周期，使移植物取得调整。在后抽屉状态下，于胫骨隧道内一样利用界面螺钉固定下止点骨块。 10.
19、探针检查移植物张力，结束手术。 【术后处置】 1术后伸直位固定4周，可佩带卡盘式支具固定伸直位，允许适当直立行走。 2第5周开始屈膝练习，要求在术后6周达到120，术后12周大体完全达到全范围的屈膝。增强静力练习。 3术后3个月以后，开始练习慢跑、跳舞、快走。增强肌力练习。 4术后9个月至1年，恢复体育运动。第九节 膝关节后交叉韧带重建术 【术前预备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，MRI检查。 2重建内固定器械的预备。 3明确重建物双束或单束，髌腱或股薄肌半腱肌或股四头肌肌腱。 【麻醉】 腰麻或硬膜外麻醉。 【体位】 仰卧位。 【操作步骤】 1常规膝关节前内侧、前外侧及外上入路：常规膝关节镜探
20、查，明确后交叉韧带损伤，处置关节内其他损伤。其他切口按照取材决定。移植物的制备见前交叉韧带重建术。下文以骨一髌腱一骨为例，进行描述。 2取腱方式：见“膝关节镜下前交叉韧带重建术”。 3胫骨骨道预备 (1)经前内侧入路放置关节镜，将镜头置于髁间窝高位以观察后关节囊。经中央或前外侧入路置入器械，注意保护ACL采用后内侧入路作为观察PCL附着部的互换入路。经髁间窝插入下止点剥离器仔细游离后关节囊，并恢复PCL后方正常的关节囊反折。此步骤使关节囊后移，可保护神经血管制。 (2)在直视下用弧形刨刀和篮钳切除PCL的胫骨残端，也可从后内侧入路置入刨 (3)胫骨隧道定位：胫骨隧道位置可选择在胫骨结节内侧。在
21、关节线远端3 -4cm处做2.5cm皮肤切口，恰在胫骨结节内侧。隧道位置与胫骨结节约为50。 (4)胫骨隧道钻孔：经前内侧入路将AcufeX胫骨导向器置于胫骨后方骨皮质上，导向器的尖端支撑在后关节囊附着部上方，目标是胫骨干骺端后坡6mm处，PCL足迹区内，如此能够确保隧道近端有足够的骨质，避免重建术后的撞击。选择理想的导向器角度，旋紧锁扣。测量骨道长度，并在电钻上固定相同长度的导针。关节屈曲90钻入导针，可利用X透视查验导针的定位。 (5)将PCL剥离器置于导针头上，将导针从胫骨后方骨皮质中穿出。按照所测量的移植物宽度，将隧道扩大到理想孔径，一般为1011mm。用电钻完成钻孔，需注意的是在快穿
22、出皮质时必需缓慢。 (6)刨削器处置胫骨骨道，可用骨锉打磨隧道前缘以避免移植物卡压、摩擦。切除PCL残端，在PCL足迹上方保留1215mm骨质最为理想，以避免移植物通过胫骨时受到切割、会造成胫骨隧道增宽和移植物松弛。 4股骨骨道预备：处置股骨止点，可用刨削器或射频刀处置后交叉韧带股骨残端。 隧道定位：单束重建技术用来重建前外侧束，导针安放于后交叉韧带前外侧束在股骨的标志点上，这可通过右膝1点钟方向，距关节缘6mm的关节镜前外侧入路来实现。关节镜经前内侧入路收集图像。手工钻出直径为1011mm、深30mm的股骨隧道。 5将移植物引入骨道，能够将髌骨块牵引线打结后用直髓核钳自胫骨隧道内送入，然后用
23、探针或翘头髓核钳之前交叉韧带的内侧自外侧切口拉出，将移植物大部份导入关节内。 6电钻将导引钻从股骨隧道中钻出，牵引线自导引针尾部的孔中穿事后牵出。 7于镜下，在探针辅助下将移植物牵引入骨道。 8股骨端的固定：经前外侧人路，顺骨道方向，在上止点骨块与骨道界面之间插入界面螺钉导针，拧人界面螺钉固定骨块。固定要求详见“膝关节镜下前交叉韧带重建术”。 9将胫骨维持复位，并对移植物施加张力，膝关节充分屈伸多个周期，使移植物取得调整。在胫骨隧道内一样利用界面螺钉固定下止点骨块。 10.探针检查移植物张力。 【术后处置】 1术后4周内石膏托伸直位固定膝关节，股四头肌等长训练。 2. 3周后开始部份负重。 3. 4周后开始屈伸功能锻炼。 4. 3个月内佩带活动支具。
