1、心血管内科临床技术操作第一节 胸膜腔穿刺术【适应证】常用于明确胸腔积液的性质、抽液减压缓解症状及通过穿刺胸膜腔内给药。【操作方法】1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部；2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第78肋间；必要时也可选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记；3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾；4、用2利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉；5、术者以左
2、手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物；6、抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。【注意事项】1、操作前应向患者说明
3、穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以镇静止痛；2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1。肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理；3、一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细
4、胞自溶；4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压；5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器；6、恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。第二节 腹腔穿刺【适应证】1、诊断性穿刺 (1)腹部创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值；(2）非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，绞窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时；(3)慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者；2、治
5、疗性穿刺膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出；3、经腹腔给药经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。【禁忌证】 1、腹内广泛粘连；2、重度肠扩张。【操作方法及程序】1、局部麻醉；2、以脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用，对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，女性以阴道后穹隆为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想；3、视腹壁厚薄选用普通79号注射针，或Potter针及套管针；4、向穿刺侧侧卧5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或
6、另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限。【注意事项】1、腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。2、穿刺前排空膀胱。3、如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有困难。4、结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200500ml，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。5、参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。6、怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。第三节 心包腔穿刺术【适应证】心包腔穿刺术(pericardiocentesis)主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断，同时有心包压塞时，通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。
7、对于某些心包积液，如化脓性心包炎，经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。 【方法】1、患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。目前，多在穿刺术前采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧；2、常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2利多卡因作逐层局部麻醉；3、术者持穿刺针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，根据横膈位置高低，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内20cm左右进针，应使针白下而上，向脊柱方向缓慢刺入。剑突下进针时，应使针体与腹壁成
8、30。40。角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，如针尖感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上血管钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检；4、术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。【注意事项】1严格掌握适应证。心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电监护下进行穿刺，较为安全。2术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液更为准确、安全。
9、3术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服可待因0.03g。4麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。5抽液量第一次不宜超过100200ml，重复抽液可逐渐增到300500ml。抽液速度要慢，如过快、过多，短期内使大量血液回心可能导致肺水肿。6如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。7取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。 8术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术一、骨髓穿刺术【适应证】骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液
10、常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。【方法】1、选择穿刺部位髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位；2、体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突
11、穿刺时，病人取坐位或侧卧位；3、麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉；4、固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm；5、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30。40。角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止；6、抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥
12、的注射器(10ml或20ml)，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.10.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12ml，以用于细菌培养；若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液；7、涂片 将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张；8、加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱
13、布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压12min后，再用胶布加压固定。【注意事项】1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4、穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。6、行骨
14、髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培养。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。8、送检骨髓液涂片时，应同时附送23张血涂片。9、麻醉前需做普鲁卡因皮试。二、骨髓活组织检查术【适应证】骨髓活组织检查术(bone marrow biopsy)是临床常用的诊断技术，对诊断骨髓增生异常综合征、原发性或继发性骨髓纤维化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。【方法】1、选择检查部位 骨髓活组织检查多选择髂前上棘或髂后上棘；2、体位 采用髂前上棘检查时，病人取仰卧位；采用髂后上棘检查时，病人取侧卧位；
15、3、麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然后行皮肤、皮下和骨膜麻醉；4、穿刺 将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上。操作者左手拇指和示指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针至骨质一定的深度后，拔出针芯，在针座后端连接上接柱(接柱可为1.5cm或2.0cm)，再插入针芯，继续按顺时针方向进针，其深度达1.0cm左右，再转动针管360，针管前端的沟槽即可将骨髓组织离断；5、取材 按顺时针方向退出穿刺针，取出骨髓组织，立即置于95乙醇或10甲醛中固定，并及时送检；6、加压固定 以2碘酊棉球涂布轻压穿刺部位后，再用干棉球压迫创口，敷以消毒纱布并固定。【注意事项】
16、1、开始进针不要太深，否则不易取得骨髓组织。2、由于骨髓活组织检查穿刺针的内径较大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般不用于吸取骨髓液做涂片检查。3、穿刺前应检查出血时间和凝血时间。有出血倾向者穿刺时应特别注意，血友病病人禁止骨髓活组织检查。第五节 腰椎穿刺术【适应证】腰椎穿刺术(1umbar puncture)常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。 【方法】1、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用
17、一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针；2、确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处,相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行；3、常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉；4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，可见脑脊液流出；5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为7
18、0180mmH2O(0.098kPa10mmH2O)或4050滴/分钟。若继续作Queckenstedt试验，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是，颅内压增高者，禁作此试验；6、撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本；7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；8、去枕平卧46h，以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。8
