1、平顶山市第二人民医院激光美容治疗知情同意书患者姓名性别年龄 岁电话治疗建议和介绍医生已告知我因 需要进行激光美容治疗。治疗所选激光仪器为：超脉冲、co2点阵激光（ ）/ Nd：YAG激光（ ）所选择治疗项目为：面部磨削（ ） 腋臭激光术（ ）一、 禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、手术潜在风险和对策1、有关激光美容治疗的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊；3) 我理解激光治疗后治疗部位有红斑
2、、水肿、出血、紫癜等，根据个人年龄、体质，恢复时间长短不一样；2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。2) 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。3) 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。4) 可能出现局部皮肤的色素沉着、色素减退或脱失。5) 轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。6) 病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣、睑黄瘤等。三、注意事项1、 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力、物行为能
3、力的就医者应由其监护人陪同就医2、 术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。4、 严格遵守医生医嘱服药及复诊。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日家庭住址： 医生签名 签名日期 年 月 日平顶山市第二人民医院皮肤美容手术知情同意书患者姓名性别年龄 岁电话治疗建议和介绍病情 诊断 医生已告知我需要在 局部 麻
4、醉下进行 就医者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。二、 禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、手术潜在风险和对策1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时
5、间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 可能出现
6、局部皮肤的色素沉着或色素脱失。三、 注意事项1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医2、 术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。4、严格遵守医生医嘱服药及复诊。本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日家庭住址： 医生签名 签名
7、日期 年 月 日平顶山市第二人民医院睑袋切除手术知情同意书患者姓名性别年龄 岁电话疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在 局部 麻醉下进行 下 眼睑袋切除术。 睑袋切除手采取激光睑袋或外切口手术，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。一、 禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、手术潜在风险和对策医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解手术是一种创伤性的
8、治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。5) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2、特殊风险：1) 下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。2)
9、 随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。3) 术后效果不满意，双侧不完全对称。4) 睫毛部分脱失。5) 下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。三 、注意事项1、 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医2、 术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。4、 严格遵守医生医嘱服药及复诊。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日家庭住址： 医生签名 签名日
10、期 年 月 日患者姓名性别年龄 岁电话治疗建议和介绍医生已告知我因腋臭需要在 局 部 麻醉下进行微创腋臭切除术。微创腋臭切除术：取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，缝合切口，加压包扎。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处
11、理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生
12、的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。5) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 术后效果不满意，腋臭不能完全消失。2) 术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。3） 术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日家庭住址： 医生签名 签名日期
13、 年 月 日平顶山市第二人民医院皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书患者姓名性别年龄 岁电话疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。 手术切除的目的是为了清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。一、 禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、手术潜在风险和对策1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 局部出血；2) 局部
14、神经损伤；3) 创口感染；4) 创口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 有些疾病可能复发；7) 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。注意事项1、 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医2、 术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。3、 术后7天内避免手术部位沾水、
15、保证手术部位清洁。4、 严格遵守医生医嘱服药及复诊。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日家庭住址： 医生签名 签名日期 年 月 日平顶山市第二人民医院血管瘤激光/ 药物局部封闭治疗术知情同意书患者姓名性别年龄电话疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 局部 麻醉下进行 术。血管瘤，先天发育异常所致，血管组织（多为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。潜在风险和对策医生告知我如下：血管瘤激光或局部封闭治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可
16、能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹、发热、全身不适等症状到重要器官损伤，严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；2) 术后血管瘤部分残留；术后血管瘤局部复发，新发血管瘤；3) 术后局部皮肤色素沉着，皮肤感染、坏死，瘢痕，重者可能需植皮；4) 其他意外。4.我理解术后如果我
17、的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 5.我理解血管瘤激光 / 局部封闭治疗需要多次治疗，方可达到效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解本次缴费仅为本次治疗费用，如需再次治疗（包括其他治疗），费用自理。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年
18、 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日家庭住址： 医生签名 签名日期 年 月 日平顶山市第二人民医院皮肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ， 需要进行皮肤斑贴试验。疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。潜在风险和对策医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1
19、. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；3我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源；6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我
20、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生签名 签名日期 年 月 日平顶山市第二人民医院二氧化碳（点阵）激光治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾
21、病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行二氧化碳激光治疗。疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 。 预期效果：治愈/改善疾病潜在风险和对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1) 轻度疼痛；局部红肿；局部感染；伤口延迟愈合；瘢痕形成；色素沉着；2) 色素减退；有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；4.我理解治疗后
22、如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签
23、署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生签名 签名日期 年 月 日平顶山市第二人民医院 紫外线治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行全身/局部窄谱波紫外线/308nm高能紫外光照射治疗。 紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。潜在风险和对策医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解此治疗可能发生的风险及局限性：照射部
24、位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛； 少数患者照射部位出现水疱； 照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复； 极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加；2. 我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。3. 我理解紫外线治疗对部分患者无效；4. 我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。5. 我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日
