1、混合痔临床路径0001混合痔临床路径一、混合痔临床路径标准住院流程（）适用对象。第一诊断为混合痔（TCD BWGOOO ,ICD-10 184、901）;行混合痔外切内扎术或PPH术（编号49、451）.（二） 诊断依据。参照十一五国家中医药管理局肛肠重点专科协作组得痔病诊 疗方案，进行诊断。1、疾病诊断（1）临床表现：混合痔临床表现为内痔与外痔得症状同时存在。其中内痔表现为 II期（度）以上内痔，临床表现为出血与脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及 排便困难。夕卜痔临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒 或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。辅助检直：肛门指诊:可在齿线上方摸到纵行皱折与/
2、或隆起得痔结节。肛门直肠镜:可以明确内痔得部位、大小、数目与内痔表面粘膜有 无出血、水肿、糜烂等。全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息 肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血得 痔患者，建议有条幡行全结肠镜普氢（三） 治疗方案得选择。参照”十一五国家中医药管理局肛肠重点专科协作组得痔病诊 疗方案进行治疗。1、 诊断明确:混合痔2、 禁忌症：混合痔伴有化脓性感染；混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；严重心肺疾病患者；（4） 严重肝、肾疾病或血液病患者；（5） 因腹腔肿瘤或门脉高压引起得混合痔；不能配合手术得精神病患者。3、 有禁忌症时:采用保守治疗减轻痔症状。（
3、四）标准住院日14天。伍）进入路径标准。1、 第一诊断必须符合ICD:D25混合痔疾病编码；2、 有手术适应证，无手术禁忌证；3、 当患者同时具有其她疾病诊断时但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。4、 患者同意接受手术。（六）术前准备12天必须得检查项目。1、 血、尿、粪常规2、 肝肾功能、电解质、血糖；3、 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查;5、全胸部X片6、心电图;（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。1、 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号） 应用预防性抗菌药物;术前2小时内一次性使用。2、 术后72小时内停止
4、使用预防性抗菌药物。（八） 手术日为入院第2-3天。1、术前1天口服甘露醇、清洁灌肠做好肠道准备。2、麻醉方式椎管内麻醉3、手术方式:混合痔外切内扎、或者PPH术。4、病理。（九）术后住院14天。1、 术后第二天伤口换药，中药熏洗；2、 预防性用药:术后72小时内停止使用抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。（十一）有无变异及原因分析。对临床路径实施过程中，因任何因素导致得未能按临床路径履行 流程得病例,包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况诊疗工作二.混合痔临床路径表单_月_日（入院第1天）月_
5、日或至_日 （住院第2天）_月日（术日，住院第3日）询问病史、体格检査下达医嘱、开出$项检査单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施项实验室检査与影像学检査 三级医师检诊，完成上 级医师査房记录完成术前评估完成术前讨论,确宦手术方式向家属交待病情与手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生査瞧病人，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结成术疗 24时 完 手 记内成术录 成 后 次 程 录 察 后 命 征 创 渗兀 术 首 病 记观 术 生 体 及 面 血情况 估 痛 度 解 后 次 尿7 术 首 排 情况，必 要时 留置 导尿重点医嘱长期医瞩：肛肠科常规护理二级护理
6、普食对症治疗（必要时）临时医嘱：三大常规肝肾功能、电解质、长期医嘱：停所有长嘱临时医嘱：根据已迫术式开具术前医嘱术前饮食规宦术区备皮术前肠逍准备血糖乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检査凝血功能检査心电图全胸X片肝胆脾B超长期医嘱：肛肠科术后护理常规-级护理流质t:腰:麻醉或蔽麻禁食e小时后进流质）预防感染得抗生素临时医嘱： 指导 术后饮 食协助 安全下 床告知 i速事 项指导术后首次排尿护理工作变异记录按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意 事项按照医嘱执行诊疗护理措 施无有，具体原因:2、完成各项入院检查得护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征得监测。交待术前沐浴更
7、衣,取下饰品等1项注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。进行耳压、辨证施膳。晨晚间护理、夜间巡视无有具体原因:2、完 成各 项术 前准 备工 作。交 接病 人，检 査生 命体 征及 用药 情况。按 医嘱 进行 治疗随 时观 察患 者情 况晨 晚间 护理、 夜间 巡视无 有, 具体 原因：1、2、护士签名医师签名日期月_日（术后第1日,住院第4 0）_月_日（术后第2日,住院第5日）_月_日（术后第3-11日,住院第6-130）诊疗工作医师査房及病程记录 观察术后生命体征评估疼痛程度医师査房,观察切口情况评估疼痛程度询问排便情况术后换药医师查房，观察切口情况。 观察手术结扎线脱落情况术后换药术后
8、3天复查血常规重点医嘱长期医嘱：-级护理半流预防感染得抗生素相关疾病得治疗（必要时）临时医嘱：结合病情处理中医辨证施治不同证型、对症服药:风伤肠络型 （内服凉血地黄汤）、湿热下注型 （内服止痛如神汤）、气滞血癖型 （内服桃红四物汤合黄连解毒汤）、脾虚气陷型（内服补中 益气汤）长期医嘱：三级护理普食续用预防感染得抗生素相关疾病得治疗（必要时） 临时医嘱：结合病情处理中医辨证施治:续方使用。特色治疗:中药薰洗坐浴长期医嘱：三级护理普食停用抗菌素。（必要时可续用）相关疾病得治疗（必要时） 临时医嘱：结仟病情处理中医辨证施治:续方使用。特色治疗:中药薰洗坐浴护理工作观察想者创而渗血及排便情况 术后康复
9、、健康教疗术后饮食指导，食具有润畅通 便作用得食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育 术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育 术后饮食指导协助患者生活护理晨晩间护理、夜间巡视变异记录无有，具体原因：2、无有，具体原因：1、2、无有，具体原因：1、2、护士签名医师签名日期_月_日（出院匕住院第14日）诊疗工作确宦患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项及随诊方案填写验单复印申请书（必要时）填写医疗保险相关资料（必要时）通知出院处开具院诊断书开具出院带药。重点医嘱长期医嘱：停止所有长嘱临时医嘱：开具出院医嘱 岀院带药护理工作指导患者术后康复交待
10、出院后注意事项，进行全面术后卫生宣教指导出院带药得煎法服法协助办理出院手续送病人出院。变异记录无有，具体原因：2.护士签名医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种痔病诊疗方案十一五国家中医药管理局肛肠重点专科协作组诊疗方案 痔就是肛管直肠末端得肛垫组织发生得病理改变与/或异常 移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，旦以青壮年 高发，发病率约为67、9%。本病得病因病理尚未完全清楚，有多 种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、月理下移学说等。本病属中医内痔外痔内外痔范畴。乃因饮食不戏 劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠,以及风、湿、 燥、热四气相合导致脏腑阴
11、阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞 不散所致。一诊断本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会 外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门 病专业委员会制定得痔病诊断标准进行诊断。二中医治疗方案辨证论治1、风伤肠络：症状:大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干 结，排出困难,舌质红苔薄a或薄堇，脉弦数。治法清热疏风，凉血itjflh方药:凉血地黄汤加减。鲜生地15g,炒枳壳9g,当归12g,荆 芥炭15?地榆炭15?粉丹皮12或玄参12?火麻仁：L5g,郁李仁 15g住大黄3g（后下）。加减:射血者加防风炭lOg,侧柏叶lOg;大便难解加生大黄至 6g
12、;口渴者加芦根lOg,天花粉8g。常用中成药:便血者，地榆槐角丸（9g*10丸）,每次服1丸J日2次。2、湿热下注：症状:便血色鲜红或暗红,量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起, 表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液,大便次数增多，或带 有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红苔黄腻脉濡数。治法清热利湿，凉血itJfll。方药:龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草lOg,柴胡lOg,泽泻 20g车前子159木通15g住地黄：L5g,当归Wg梔子15?黄苓 lOg,地榆炭；L2g,槐花Wg甘草6g。加减:大便秘结加生大黄9g;便血加槐角12g;坠胀甚加枳壳 6g。常用中成药:二妙丸（6g*30袋）,
13、每次服1袋,1日2 3次。便 血者，地榆槐角丸（9gT0丸）,每次服1丸J日2次。气滞血瘀：症状:肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起,色紫暗，呈圆形或 椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质 暗红有瘀斑、苔a或黄,脉弦细涩。治法活血化瘀。方药:血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄lOg,桃仁159 红花6g,赤芍Wg,乳香8g,没药6g,当归梢12?白芷12g件膝 lOg.Mni lOg,苍术 Wg,甘草 6g。加减:便血者加地榆15g,侧柏叶lOg.常用中成药:血府逐瘀口服液（lOminO支），每次10ml 口 服,1日23次。脾虚气陷：症状:肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托
14、还纳，活动劳累之后更 甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华神疲乏力,舌质红，苔薄 脉细弱。治法补气摄血。方药:补中益气汤加减。潞党参15g,黄罠15g,炒a术12g, 升麻Wg傑胡6g淮山药159曰芍12g,当归12?熟地12g,黄 精15g,甘草6g。加减:便血者加地榆15g,槐角lOg。常用中成药:补中益气丸（6gT0袋），每次1袋口服J日3次。 补中益气合剂（Wml临支）侮次1支侮日3次。人参归脾丸 （9g*10丸）侮次1九每日2 - 3次。匚）外用药治疗熏洗法:本法具有活血消肿、止痛收敛得作用,适用于内痔脱 出嵌顿、外痔肿痛,常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤等。药物如 五倍子30g,
15、蛇床子30g苦参30g, B芷15g黄柏20g野菊花 20g朴硝15g红藤20g等。外敷法:用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有四 黄膏、马应龙痔疮膏，具有消肿止痛、收敛止血得功效，适用于内 痔出血、脱出肿痛。肛门栓剂:功能消炎止血止痛”适用于各期内痔或混合痔手术 后。如复方痔疮栓,马应龙痔疮栓，洗泌泰痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓, 太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或换药时纳入肛内。手法或手术治疗手法复位:适用于内痔核脱出。先复位小得痔核再复位大得 痔核。手法复位失败时，可在紙麻或局麻下复位，复位后内置消炎 痛栓,凡士林油纱布丁字带固定，平卧，控制大便2日。消痔灵注射术:适用于各期内痔。注射方法
16、主要有以下几种, 即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层）、双重注射法（即彳各药 物注入痔上动脉区与痔粘膜下层）与四步注射法（即第一步注射直 肠上动脉区,第二、三步注射粘膜下层与粘膜固有层，第四步注射 洞状静脉区）。I期内痔采取单纯注射法期内痔采取双重注射 法,m、IV期内痔采取四步注射法。内痔结扎疗法:适用于m、IV期内痔。单发内痔采取单纯结 扎法，多发内痔或环状内痔采取分段结扎法。外痔切除术:适用于各型外痔。单发外痔可采用局部切除，若 外痔较多较大或呈环状者则采取分段切除血栓外痔与静脉曲张 性外痔宜采用剥离切除术。外切内扎术:彳各外痔切除或剥离至齿线以上0、2厘米,内痔以 丝线结扎。适用于
17、混合痔。外切内注术:将外痔切除或剥离切除后，内痔注射消痔灵;或 先注射消痔灵后处理外痔。适用于混合痔，特别就是环状混合痔。分段齿形切扎或切注术:适用于多发性混合与环状混合痔。 依病情将环状混合痔分数段行外切内扎或外切内注术注意内痔 结扎处不要在同一平面而应呈锯齿状，并保留足够得皮桥与粘膜桥。PPH手术:适用于m、IV期内痔，特别就是环状内痔或环状混 合痔。采用圆形吻合器，环形切除一段直肠下端粘膜后使痔核悬 吊于直肠壁，并阻断痔上血管使脱出痔核回缩肛内。三中医治疗效果辨证施治对痔引起得出血、脱出、疼痛症状有一定得疗效, 但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其她一些证侯，如实热内盛, 阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、 湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小，疗效好得优点。四步注射 法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。手术仍就是治愈痔核得根本方法/旦仍存在着复发得可能 性。特别就是环状混合痔，保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。
